王 凯，闫丽娥，高 春★

（1.西藏自治区拉萨市城关区八廓街道社区卫生服务中心，西藏拉萨 850000；2.中日友好医院，北京 100029）

中日友好医院是国家卫生健康委员会直属大型综合性三级甲等医院，集医疗、教学、科研、康复和预防保健等多项功能为一体，并承担中央保健医疗康复任务、国家卫生应急救援队任务，同时还是国家卫健委远程医疗管理与培训中心。为贯彻落实《中共中央关于打赢脱贫攻坚战的决定》[1]，根据中央扶贫会议精神和健康扶贫有关要求，保证《关于加强三级医院对口帮扶贫困县县级医院的工作方案》顺利实施，中日友好医院对口援助拉萨市城关区八廓街道社区卫生服务中心。

八廓街道社区卫生服务中心，是我国初级卫生保健机构，其主要职能是预防、保健、初级医疗、康复、卫生宣教、优生优育等[2]。中心不同于中日友好医院作为国家级医疗中心的主要职能，预防保健和健康宣教是其职能的重点。中心目前为八廓街道7 个社区5 万余人提供服务，现有工作人员23 人，在编医务人员16 人，学历以本科和大专为主，其中85%以上为藏族同胞，平素语言以藏语为主，部分是藏医专业毕业。考虑到八廓社区卫生服务中心和中日友好医院在主要职能方面的明显不同，以及教学培训对象的差异，我们在医学继续教育模式方面也应该进行相应的调整。本文以消化系统和消化系统疾病为例，探索大型综合三甲公立医院援藏社区医学继续教育的新模式。

1 教学内容的选择与确定

我们首先将教学内容确定为消化系统疾病。考虑到社区卫生服务中心的主要职能是预防保健和健康宣教，尽可能选择的是常见病和多发病。遵循三大基本原则：（1）参考“最”的原则，比如西藏地区最常见的感染性疾病是幽门螺杆菌感染，感染率高达90%左右，消化系统最常见的疾病是慢性胃炎[3]，西藏地区慢性活动性胃炎的患病率预估在95%以上，胃癌是我国最常见的消化系统恶性肿瘤，结直肠癌是全球发病率死亡率最高的消化系统恶性肿瘤[4]；（2）遵循“全”的原则，教学内容既要涉及消化道（食管和胃肠道）、消化腺（主要是肝胆胰），又要涵盖器质性疾病和功能性疾病（比如慢性便秘），同时还有常见疾病、常见症状（比如上消化道出血、腹痛、便血）；（3）遵循“不涉及高精端诊疗、不涉及少见病罕见病、不涉及有创操作”的原则，略过胃镜和肠镜的具体操作和内容，不涉及疑难病和罕见病。

基于以上基本原则，我们确定了消化系统和消化系统疾病援藏社区医学继续教育的内容 （见表1），包括1 次总论和12 次具体疾病及症状讲解。对于每一次课，为了引起大家的重视，都会冠以一个副标题，比如“上消化道出血的规范诊治-消化系统最危急的重症”，“腹痛的规范诊治-雾里看花，消化科最常见的就诊原因”等。

表1 “消化系统常见病多发病的规范诊治”教学安排

2 教学幻灯片的制作与安排

考虑到教学对象的学历水平、知识贮备、语言等诸多方面，一个好的、适合他们的幻灯能够帮助他们提高学习的兴趣，更好地理解和掌握讲课的内容。13 次教学讲课的幻灯尽可能使用统一的模板、格式、统一的逻辑和层次，比如对于每一个疾病，都是尽可能把教学内容分成三个部分：包括基本概念、病因及流行病学，临床表现与诊断，治疗及预防，具体的小标题可以做适当调整。对于以症状为主的教学内容，包括腹痛、出血等，以讲授临床思维为主，具体分为：基本概念，诊断思路和治疗原则。幻灯的篇幅安排要结合教学时间，建议实质性的幻灯内容在20～30 张。考虑到社区卫生服务的职能重点是预防保健和健康宣教，三个部分的重点是第一部分和第三部分，建议第一部分占到幻灯实质内容的35%～45%，讲清楚基本概念、病因、流行病学及危害，可以引起他们对于该疾病的重视，一旦重视了，也就有了再学习的动力。预防是为了更好地进行健康宣教，诊断和治疗不建议作为教学的重点。另外，幻灯片上添加了多处格桑花图案，格桑花是民族之花，寓意民族之间的深厚情感。

3 教学方式的改进

3.1 教学时间的安排

一般每次教学讲课的时间安排是1 小时，这对于讲者和听者来讲，都有助于集中注意力，特别是讲者，在高原需要保持一个好的状态来教学，每次课时不宜过长。讲课时间建议在50min 左右，预留10min 左右用于提问和交流。第一部分（25min左右）讲解基本概念、病因、流行病学、疾病的危害及后果，以掌握基本概念和能够引起教学对象对该疾病的重视作为教学的重点。临床表现和诊断部分（10min 左右）： 主要讲解典型表现及常用的诊断方法，不建议在诊断方法的具体操作等方面讲授过多。治疗和预防部分（10min 左右），应作为社区卫生服务人员的重点内容，尤其是预防，治疗的教学以治疗原则为主，不建议涉及高精尖的治疗手段。最后一定用5min 左右进行重要知识点的梳理，以确保教学对象能够记住最主要的4～5 句话，对该疾病能有基本的了解和掌握。如果是以症状为主的教学，讲授临床思维/诊断思路的时间建议安排在25～30min。

3.2 讲课开篇的重要性

万事开头难，教学讲课也是一样，如果能把头开好，后面会容易很多。讲课开头的重点就是如何引起教学对象的关注和兴趣，吸引他们跟着讲者的思路和节奏走下去。可以以1～2 个问题开头，当然这些问题一定是他们会关注而又不知道，并且还想知道的问题，比如在讲授幽门螺杆菌感染的时候，告诉他们幽门螺杆菌感染是西藏地区最常见的感染性疾病，感染率高达90%左右，并且幽门螺杆菌感染是慢性胃炎、 胃十二指肠溃疡和胃癌最主要的病因[5]，这个细菌还会感染或传染，那么就算重视并且治疗好了，如果和其他人接触，还会传染上吗？如果还会传染上，那还有治疗的必要吗？也可以用疾病的流行病学数据开头，比如西藏地区慢性活动性胃炎的患病率预估在95%以上，胃癌是我国最常见的消化系统恶性肿瘤[6]，结直肠癌是全球发病率死亡率最高的消化系统恶性肿瘤，用这些数据来吸引教学对象的关注。当然，最简单的是以特殊的、 让人一听就难忘的病例开头。

3.3 教学内容的侧重点

考虑到社区卫生服务的职能重点是预防保健和健康宣教[2]，因此，教学内容的重点在于讲授疾病的基本概念、病因、危害及预防，而不是诊断和治疗。社区卫生服务中心没有高精尖的诊断和治疗手段，这方面的教学应该以掌握常用的诊断方法和治疗原则为主，切忌在这些诊疗手段的具体操作和实施方面讲授过多，不仅无益，还会拉开我们与教学对象之间的距离，甚至引起反感。

3.4 教学内容难易程度的准确把握

对任何讲课而言，教学内容的难易程度取决于教学对象。（1）社区卫生服务中心的医务人员的学历以本专科为主，工作单位在社区，很少接触多中心大规模的基础和临床研究。一般人对不熟悉的内容会有抵触心理，因此在举例说明时，不适合借助大型基础和临床研究的内容，或者建议只讲授一下研究结果，切忌在研究方法等方面讲解时间过多。（2）八廓社区卫生服务中心医务人员以藏族同胞为主，平素语言以藏语为主，对英语普遍不熟练。因此，幻灯片力求文字简练，尽可能不要出现大篇幅的英文内容，出现英文文献时建议把关键内容翻译成中文。（3）多讲解社区卫生服务中心医务人员身边熟悉的疾病和病例，疾病的发病机制及高精尖的诊疗技术等内容可略讲，在社区无法确诊和治疗的疑难病及罕见病等，尽量少涉及。

3.5 教学逻辑的把握

教学逻辑的把握在于授课者。授课者预先要给讲课内容定个主旋律，也就是通过教学需要让授课对象掌握什么内容，掌握到什么程度。比如说，慢性胃炎是消化系统最常见的疾病，现在已经明确的是幽门螺杆菌感染是慢性胃炎最主要的病因[5]，并且对于诊断、治疗和预防方面都有非常重要的意义。因此，我们在讲授每一部分，包括病因、流行病学、疾病分类、临床表现、诊断、治疗、预防等各方面，都应该有意识的围绕幽门螺杆菌感染去讲，突出重点，让授课对象明确幽门螺杆菌感染在慢性胃炎个体化治疗和胃癌预防中的意义[6，7]。

3.6 重要知识点的梳理

讲课的最后，建议一定要花5min 左右进行重要知识点的梳理，整理出最想让授课对象记住的几句话。对于12 次的具体教学内容，我们一般都是通过前面三大部分的讲授，先梳理出4 条最重要的知识点，最后再总结成8 个字。比如慢性胃炎，先梳理出4 点：（1）慢性胃炎最主要的病因是幽门螺杆菌感染；（2）萎缩性胃炎的诊断需结合病理检查结果；（3）治疗应尽可能针对病因，遵循个体化原则；（4）慢性胃炎的治疗目标之一是预防胃癌。最后总结出“病因治疗，预防胃癌”。再比如胃癌，先梳理出4 点：（1）胃镜检查和病理学活检是诊断的“金标准”；（2）萎缩性胃炎是胃癌发生发展的重要环节；（3）根除幽门螺杆菌是胃癌一级预防的措施；（4）关注高危人群，病因治疗，早期干预。最后再总结出8 个字，“早期预防，早期诊断”。

4 教学效果的体会

如何确定教学效果，可以从听课人数、听课的积极性、教学对象的目光和关注度、听课过程中有无交流、课后有无提问等方面做出判断。经过以上教学模式的调整和探索，通过多次教学实践，我们深刻体会到，八廓街道社区卫生服务中心医务人员的学习积极性明显提高，听课人数较前明显增加，经常提前询问和关注讲课时间及教学内容。讲课的过程是一个双向反馈的过程，教学对象的注意力提高和关注度增加也可以使授课教师更有激情、保持更好的教学状态。教学模式的成功探索使得教学和学习的氛围和既往相比明显不同，课堂上教学对象注意力高度集中，情绪饱满，聚精会神，互动频频，课后经常问题一个接着一个，最长一次课后交流时间就超过了30min。

经过教学模式的调整和继续医学教育，社区医务人员对消化系统常见病和多发病的规范诊治有了较为系统的把握，诊疗水平明显提高。比如，以前对于幽门螺杆菌感染的诊治较为混乱，既有使用三联治疗的，也有联合使用克拉霉素和甲硝唑的，疗程有1 周的，也有服用药物长达4 周的。现在均规范使用以铋剂为基础的四联治疗，疗程统一为14d。另外，对于胃食管反流病的食管外表现的识别能力明显提高，有1例老年女性患者，以心悸、胸闷等症状为主诉，但是按照心脏病的治疗效果不佳，并且多次心电图和超声心动图均未提示明显异常，这时候接诊医务人员能够想到询问消化系统的常见症状，确定患者有频繁的反酸和烧心，考虑到可能是由胃食管反流病导致的类似心脏病的表现，治疗随即调整为按照胃食管反流病进行规范治疗，9d 后患者复诊，原有症状减轻，自诉明显好转，患者非常感谢。

中日友好医院对口援助拉萨市城关区八廓街道社区卫生服务中心，在教学模式的调整和探索中不断前行，使得援藏社区医学继续教育的效果得到了较大程度的提升，我们相信该模式如果能够在更大的范围得到推广，将会有助于更好的落实《中共中央关于打赢脱贫攻坚战的决定》以及提升相关工作方案的实施效果。