李 刚，李国楠★，王二宁，王凯进，张洪波，孙力超，张国强

（1.中日友好医院 急诊科，北京 100029；2.陕西省渭南市中心医院 急诊科，陕西渭南 714000；3.陕西省渭南市临渭区中医院，陕西渭南 714000）

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）患者并发急性呼吸窘迫综合征 （acute respiratory distress syndrome，ARDS）的发生率可高达60%，且进展迅速，常常危及生命。中国急性胰腺炎诊治指南（2019，沈阳）[1]建议：AP 并发肺损伤应给与氧疗，维持氧饱和度＞95%，发生ARDS 时可采用机械通气呼吸机支持治疗。最新的“柏林定义[2]”将ARDS按照氧合指数分为轻、中、重3 种程度，不同严重程度的ARDS 患者，能否尝试不同的呼吸支持方式？这也是近年来临床医生探索的新问题。除了传统的呼吸支持治疗，经鼻高流量湿化氧疗（high flow nasal cannula，HFNC）是近几年兴起的一种新的呼吸支持技术，在临床上显示出一定的优势。本研究旨在探讨HFNC 对AP 所致轻度ARDS 患者的治疗价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择我院2019年1月～2020年4月收治的AP所致轻度ARDS （200mmHg ＜PaO2/FiO2≤300mmHg）患者共计80例。入选标准：AP 诊断均符合中华医学会胰腺疾病学组制定的标准[1]，ARDS 诊断符合“柏林定义”诊断标准[2]。排除标准：年龄＜18 岁、住院时间＜3d，患有严重的肺部基础疾病（肺癌、间质性肺病、肺气肿等）、严重意识障碍、 呼吸微弱的患者。按照随机数字表法将患者分为常规氧疗组和经鼻高流量氧疗组（HFNC组），每组40例。表1 示，2 组患者的基线资料差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 治疗方法

表1 2 组患者的基线资料比较

2 组患者均按照诊疗规范，给予禁食水、胃肠减压、静脉补液、抑制胰酶等内科综合治疗，常规氧疗组使用普通面罩吸氧，根据患者呼吸困难程度和脉搏氧饱和度调节氧流量在1～10L/min。HFNC 组使用经鼻高流量湿化氧疗仪 （费雪派克公司，Airvotm2）给氧，氧气流量50～60L/min，氧浓度30%～60%，气道湿化器温度34℃～36℃。2 组患者均治疗观察2～3h，若患者呼吸困难症状、氧合水平逐渐改善，则坚持治疗方式不变。若患者呼吸困难加重、氧合水平恶化、难以坚持治疗，则立即改为气管插管机械通气治疗。

1.3 检测与评价方法

患者的呼吸频率（respiratory rate，RR）和心率采用1min 计数。呼吸困难视觉量表（visual analogy scale，VAS）采用100mm 长直尺，“0”为无呼吸困难，“100”为极度呼吸困难，让患者根据自我感受将呼吸困难程度在直线上做标记评分。氧合指数（oxygenation index，OI）采用动脉血氧分压/吸氧浓度。C 反应蛋白（CRP）、血栓素A2（TXA2）、白介素-6（IL-6）的检测采外周静脉血。肺部影像变化：对比治疗前后肺部渗出斑片影的吸收情况，记录为较前好转或无好转。

1.4 统计学方法

应用SPSS19.0 软件进行统计学分析，计数资料以例数或百分比描述，组间比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料以χ-±s 表示，组间比较采用独立样本t 检验。

2 结果

2.1 治疗前后患者呼吸、心率变化

表2 示，2 组治疗后RR、 呼吸困难VAS、OI和心率均较治疗前改善，差异有统计学意义（均P＜0.01），且HFNC 组在3h、24h 点的各项指标改善均优于对应时间点的常规氧疗组（均P＜0.01）。

表2 治疗前后2 组患者呼吸、心率的变化

表3 治疗前后血清CRP、TXA2、IL-6 水平的变化

表4 2 组患者疗效及预后比较

2.2 治疗前后血清CRP、TXA2、IL-6 水平的变化

表3 示，治疗前2 组间差异无统计学意义，治疗后2 组各指标均较治疗前下降，且HFNC 组较常规氧疗组显著下降，差异均有统计学意义 （均P＜0.05）。

2.3 2 组随访情况

表4 示，HFNC 组患者ARDS 持续时间、发病至腹痛缓解时间、 平均住院日均较常规氧疗组显著缩短，差异有统计学意义（均P＜0.05）；HFNC 组的72h 影像好转率较常规氧疗组显著提高，差异有统计学意义（P＜0.05），2 组患者转气管插管率、住院病死率差异无统计学意义。

3 讨论

3.1 SAP 导致ARDS 呼吸支持治疗现状

重症急性胰腺炎（SAP）在多种机制作用下，可发生不同严重程度的ARDS[3]，除了治疗原发病、抑制胰酶等常规治疗外，氧疗是解决患者呼吸困难、低氧血症的重要方法。症状较轻的患者，常用普通呼吸面罩给氧，严重者则需要气管插管机械通气治疗。文献报道，恰当的通气治疗策略可显著降低病死率，不恰当的机械通气会导致病情进一步加重[4]，可见对SAP 合并ARDS 患者氧疗以及呼吸支持方式的选择、 机械通气的时机把握显得尤为重要。目前，大多数临床医生仍然是基于指南推荐的原则并结合临床经验、 实际条件选择氧疗方式，在氧疗效果上存在较大差异。经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）是近几年兴起的一种新的呼吸支持技术，这种方式可以一定程度上改善患者的氧合状态，缓解呼吸疲劳，避免了人工气道的创伤、感染等问题，患者普遍依从性较好，在实践中体现出了一定的优势。

3.2 普通面罩氧疗和传统机械通气方式面临的问题

对于不需要立即进行气管插管的ARDS 患者，普通面罩氧疗是一种常用的选择，但其在实际使用中也存在一些问题[5]：（1）气体温化、湿化效果不理想，容易出现气道干燥、分泌物排出困难；（2）面罩给氧的最大流速约10～15L/min，氧体积分数约30%～50%，不能完全满足ARDS 呼吸困难时的氧需求；（3） 普通面罩给氧时不可避免混入空气，导致患者实际吸入氧的体积分数不稳定，使患者缺氧状态无法有效纠正，甚至加重缺氧状态。

无创通气在实践中仍面临诸多挑战： 如患者因对密闭面罩的恐惧心理，产生人机对抗不能坚持治疗；气流引起口鼻腔干燥，黏膜充血水肿；密闭面罩限制气道分泌物的引流； 面罩压迫引起颜面部皮肤压疮； 吸气压力过高导致肺部气压伤和腹胀、呕吐等症状，增加误吸风险等[6]。这些问题都影响了无创正压通气的顺利实施。有创机械通气在提供更有力呼吸支持的同时，也面临更多的并发症，如因建立气管插管产生的气道损伤、出血、感染；正压通气相关的气压伤、容积伤、生物伤；使用呼吸机、镇静药物相关的肌病；呼吸机相关的心、肾损伤，精神障碍等[7]，为临床医生带来不少的挑战。

3.3 经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）的临床特征

（1）设备可提供稳定的、可精确控制在21%～100%的输入氧体积分数，保证了呼吸困难患者对吸入氧气参数的基本需求[8]；（2） 氧流量最高达60～70L/min，具有冲刷上呼吸道死腔的作用[9]，可以使ARDS 患者氧分压（PaO2）上升，二氧化碳分压（PaCO2）下降；（3）高流量气体可以产生一定的呼 气 末 正 压 （positive end-expiratory pressure，PEEP） 效应，可复张塌陷肺泡，改善氧合；（4）HFNC 可以缓解患者的呼吸疲劳，从而减少呼吸道做功[10]；（5）HFNC 自带的加温加湿器可提供温度37℃、相对湿度100%的暖湿气体，特殊的储氧式鼻塞符合人体工程力学结构，患者体感较舒适，依从性好。

3.4 HFNC 在ARDS 患者中的应用价值

《急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南》[11]中对于无禁忌证的轻度ARDS 患者推荐可以使用无创正压通气治疗，多项研究已经证实，在具有ARDS 高风险的患者，当氧合指数≤300mmHg（排除心衰和容量超负荷）时，HFNC 与无创正压通气的临床效果基本相同[12]。近年来HFNC 已经逐渐应用于ARDS 的治疗中，有研究结果显示HFNC明显降低无创正压通气及有创机械通气的使用时间[13]，在气管插管率方面HFNC 与无创正压通气及常规氧疗间差异无统计学意义[14]，但其ICU 死亡率明显低于其他2 组。HFNC 所具有的一定程度的呼吸支持能力以及无创、舒适、依从性好、并发症少等优点，使其在ARDS 的治疗中仍占有一席之地。它能提供比普通面罩吸氧更佳的呼吸支持水平，与无创正压通气相当的改善氧合的临床效果，并且尽可能避免了无创通气和有创通气常见的创伤、感染、精神心理等问题。《成人经鼻高流量湿化氧疗临床规范应用专家共识》 推荐[15]：HFNC 的适应证是轻、 中度低氧血症 （100 mmHg≤PaO2/FiO2＜300mmHg）、 没有紧急气管插管指征、生命体征相对稳定的患者；使用时须做好更换为无创通气或气管插管有创正压通气的准备。通过我们的研究发现，选择轻度ARDS 患者，密切观察下实施HFNC 治疗，可以使大部分患者达到早期提高氧合，改善症状的目的，并减少了气管插管的概率、减少了住院时间，体现出一定的临床价值。然本研究样本量有限，病因仅限于重症急性胰腺炎，未纳入其他病因和重度ARDS 患者进行深入研究，在临床应用中如何规范合理使用，明确其适应范围，尚需要进一步的临床研究。