赵骏达 梁凌云 殷艳 马俊旗

[摘要] 目的 探讨微波消融联合无水乙醇对子宫肌瘤患者内分泌状态及生育结局的影响。 方法 选取2014年1月—2017年3月于新疆医科大学第一附属医院接受治疗的102例子宫肌瘤患者，按随机数字表法分为对照组51例和观察组51例。对照组采用常规微波消融治疗，观察组则在微波消融基础上联合无水乙醇治疗，比较两组临床治疗效果、治疗前后雌二醇（E2）、孕激素（P）、黄体生成素（LH）以及卵泡刺激素（FSH）水平，同时观察两组生育结局和不良反应发生情况。 结果 观察组治疗后24 h、3个月的肌瘤完全消融率均高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组治疗前3 d、治疗后3个月的E2、P、LH和FSH水平组间及组内比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。观察组的自然分娩率、新生儿Apgar评分和新生儿质量均高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组的不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 微波消融联合无水乙醇治疗子宫肌瘤可以提高臨床疗效，且可改善患者生育结局及内分泌状态，安全性较高，是治疗子宫肌瘤的一种有效方法，值得在临床广泛应用。

[关键词] 微波消融;无水乙醇;子宫肌瘤;内分泌状态;生育结局

[中图分类号] R737.33          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）10（c）-0103-04

Effect of microwave ablation combined with absolute ethanol on endocrine status and reproductive outcomes in patients with uterine fibroids

ZHAO Junda1   LIANG Lingyun1   YIN Yan2   MA Junqi1

1.Department of Gynecology， the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi   830054， China; 2.Department of Obstetrics， the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi   830054， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of microwave ablation combined with absolute ethanol on endocrine status and reproductive outcomes in patients with uterine fibroids. Methods One hundred and two patients with uterine fibroids treated in the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University from January 2014 to March 2017 were divided into control group （51 cases） and observation group （51 cases） according to random number table method. Control group was treated with conventional microwave ablation， while observation group was treated with absolute ethanol on the basis of microwave ablation. The clinical effects， estradiol （E2）， progesterone （P）， luteinizing hormone （LH） and follicle stimulating hormone （FSH） levels before and after treatment were compared between two groups. At the same time， the birth outcomes and adverse reactions of two groups were observed. Results The complete ablation rate of myoma in observation group was higher than that in control group after treatment of 24 hours and three months， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. There were no significant differences in E2， P， LH and FSH levels between groups and within groups in two groups three days before treatment and three months after treatment （P > 0.05）. The natural delivery rate， neonatal Apgar score and neonatal quality of observation group were higher than those of control group （P < 0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between two groups （P > 0.05）. Conclusion Microwave ablation combined with absolute alcohol in the treatment of uterine fibroids can improve clinical efficacy， and can improve the patients′ reproductive outcome and endocrine status， which is an effective method for the treatment of uterine fibroids， it is worth widely used in clinical.

[Key words] Microwave ablation; Absolute ethanol; Uterine fibroids; Endocrine status; Reproductive outcome

子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤，其发病率为20%～50%，并且仍有不断上升的趋势。传统治疗方法主要包括药物治疗和手术治疗，药物治疗虽然具有一定的治疗效果，但是一旦停药复发率高，无法完全根治;手术治疗极易影响生育功能，并且手术创伤大，恢复期长[1-2]，对有妊娠需求的患者影响较大。近年来，随着微创技术的不断发展，微波消融治疗[3-5]已成为肿瘤治疗领域的热技术之一，具有治疗效果好、安全性高和损伤小等优点，但同时却存在着对长径> 5 cm肿瘤难以完全彻底消融的缺陷[6]。无水乙醇是介入治疗常用的一种硬化剂，治疗效果与肿瘤长径无明显关系[7]，对子宫肌瘤治疗效果好[8-9]。有报道[10]指出，不同手术方法对子宫肌瘤患者内分泌状态及生育结局的影响不同。鉴于此，本文探讨分析了微波消融联合无水乙醇对子宫肌瘤患者的治疗效果以及对内分泌状态和生育结局的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月—2017年3月于新疆医科大学第一附属医院（以下简称“我院”）接受治疗的有生育需求的102例子宫肌瘤患者，入组前已经排除了内分泌、输卵管、子宫腔结构异常等不孕因素。患者年龄34～49岁，病程0.5～3.1年，肌瘤直径2.1～8.6 cm，肌瘤体积18.9～71.1 cm3。按随机数字表法分为对照组51例和观察组51例。两组患者年龄、病程、肌瘤直径、肌瘤体积等比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。对照组浆膜下肌瘤14例（27.45%），肌壁间肌瘤31例（60.78%），黏膜下肌瘤6例（11.77%）;观察组浆膜下肌瘤13例（25.49%），肌壁间肌瘤30例（58.82%），黏膜下肌瘤8例（15.69%）。两组患者肌瘤部位构成比较差异无统计学意义（χ2 = 0.34，P = 0.84）。所有患者均知情同意，且本研究方案已通过我院医学伦理委员会审核。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①患者经临床诊断，核磁共振（MRI）影像确诊为单发子宫肌瘤;②患者存在下腹坠痛、盆腔包块等症状。排除标准：①已绝经或月经周期不规律者;②曾在治疗前3个月内服用过激素类药物者;③合并严重的心血管疾病和肝肾等重要器官损伤者;④合并子宫内膜病变等其他妇科疾病者;⑤MRI影像提示子宫肌瘤变性者;⑥凝血功能异常者;⑦对研究药物过敏者。

1.3 方法

对照组患者给予常规经皮微波消融治疗，具体过程如下：患者取平卧位，在超声引导下进行穿刺点选择和定位，术区给予常规消毒、铺巾和局部麻醉，将微波针经皮穿刺到肿瘤中心区域，根据肌瘤状况给予一次多点凝固，确保热场能够覆盖整个瘤体，微波输出功率设定为50～60 W。具体根据瘤体大小和瘤体声像图变化决定消融时间，以高回声达到病灶边缘时停止消融。CCDJ-Ⅰ型微波肿瘤消融仪购自南京长城信息系统有限公司。

观察组患者给予微波消融联合无水乙醇治疗。利用ACUSON彩色多普勒超声诊断仪（生产厂家：德国西门子股份公司）观察肌瘤附近滋养动脉的走向，确定无水乙醇注射最佳位置并将无水乙醇针置入，消融方法与对照组相同，在子宫肌瘤消融期间，经针体持续缓慢注入无水乙醇，注入量依据瘤体大小确定，计算方法：Y（注射乙醇量）=1.805X（瘤体最大直径cm），注射完成后，在超声下观察瘤内无水乙醇分布和充盈情况，若分布和充盈不满意，可调整针头方向再次注射;注射完成后，取出穿刺针，同时注射透明质酸钠使穿刺通道封闭。

1.4 观察指标

1.4.1 治疗效果  微波消融治疗后24 h、3个月观察MRI检测结果，评价肌瘤的完全消融率。完全消融[11]定义：微波消融治疗后，肌瘤病灶组织完全缺血坏死，其中无活性病灶。

1.4.2 内分泌状态  治疗前3 d和治疗后3个月，清晨空腹采集患者静脉血3 mL，利用E170化学免疫发光分析仪（生产厂家：美国Roche制药有限公司）测定雌二醇（E2）、孕激素（P）、黄体生成素（LH）以及卵泡刺激素（FSH）水平。

1.4.3 生育结局  治疗结束后随访两组患者24个月，观察并记录两组患者的生育结局，包括自然分娩比例、新生儿窒息状况和新生儿质量3个方面。新生儿窒息状况依据Apgar评分[12]标准进行评价：≤3分为重度窒息;>3～7分为轻度窒息;>7～10分为正常。Apgar评分是根据新生儿的肌张力、脉搏、肤色、呼吸及对刺激的反应做出综合评分，满分10分。

1.4.4 不良反应  观察并记录两组患者在治療后3个月内发生不良反应的情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行数据统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗后肌瘤完全消融率比较

观察组治疗后24 h、3个月的肌瘤完全消融率均高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.2 两组患者治疗前后血清激素水平比较

两组治疗前3 d、治疗后3个月的E2、P、LH和FSH水平组间及组内比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

2.3 两组患者生育结局指标比较

治疗后随访24个月，对照组有28例患者妊娠并最终分娩，分娩率为54.9%;观察组有26例患者妊娠并最终分娩，分娩率为51.0%，组间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。观察组剖宫产率低于对照组，自然分娩率高于对照组，但两组分娩方式比较，差异无统计学意义（P > 0.04）。观察组的新生儿Apgar评分和新生儿质量均高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

2.4 两组患者不良反应情况比较

两组治疗后均有腹痛、休克和阴道出血等不良反应发生，但经治疗后均恢复良好。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表5。

3 讨论

微波消融是近年来出现的一种新型肿瘤治疗手段，指将一根特制微波针经皮穿刺到肿瘤中心区域，通过其释放的微波磁场能量使组织凝固、脱水坏死[13]，能明显缩小肌瘤体积[14]。虽然有报道指出，微波消融可以使肿瘤完全坏死率达到80%，并且安全性高，但是其也存在着一定的局限性，当瘤体长径> 5 cm或者不规则时，肿瘤组织难以经一次性微波消融坏死，而给予多次消融会大大增加患者器官和正常组织损伤概率，增加副作用的发生。

无水乙醇是目前超声引导下最常用的瘤内注射硬化剂，研究报道[11，15]，在囊肿和肿瘤的治疗中，微波消融联合无水乙醇治疗能使组织坏死更为迅速和彻底，不仅能够彻底清除病灶，而且能抑制并发症发生，提高疗效，改善预后。但目前有关微波消融联合无水乙醇治疗子宫肌瘤的报道甚少。鉴于此，本研究探讨分析了微波消融联合无水乙醇治疗子宫肌瘤的效果。如结果所示，观察组的肌瘤消融效果明显优于对照组，说明微波消融和无水乙醇联合应用具有提高治疗效果的目的。这主要是由于无水乙醇注入瘤内后，能迅速脱去肌瘤附近水分，造成瘤周滋養动脉痉挛，血管阻塞，同时也使细胞蛋白质发生变性凝固，与微波消融发生协同作用，并且对长径> 5 cm瘤体也有较好作用[16]。

内分泌状态与子宫完整性密切相关，传统的手术治疗由于切除子宫从而破坏了与卵巢间的完整性，造成内分泌功能紊乱，而微波消融联合无水乙醇治疗并未改变卵巢和子宫的结构和功能，使下丘脑-垂体-卵巢轴功能得以保持[17]。本研究结果显示，两组患者血清中E2、P、LH以及FSH等水平组间及组内比较差异无统计学意义，这与超声聚焦联合无水乙醇[18-19]治疗子宫肌瘤的对生殖激素无影响的研究结论一致。且在邱锐等[20]的报道中，微波消融治疗子宫肌瘤后3个月，子宫内膜形态可完全恢复正常，更充分说明微波消融技术对患者子宫功能影响不大。

同时，本研究在治疗后24个月内具有较高的妊娠并最终分娩率，这与入组对象都已经排除了内分泌、输卵管、子宫腔结构异常等因素有关。且本研究结果显示，观察组在自然分娩率、新生儿Apgar评分、新生儿质量上均占据优势，说明微波消融联合无水乙醇治疗可显著改善患者生育结局，这考虑与应用无水乙醇组子宫肌瘤复发率低有关。但是本研究未做术后肌瘤复发率的统计，只能推断对照组子宫肌瘤复发率高导致不良结局发生率高，与黄燕芬等[21]的报道一致。两组术后不良反应发生均以腹痛及阴道流血为主，短期内可明显改善;两组患者的不良反应发生率无明显差异，说明微波消融联合使用无水乙醇不增加不良反应发生的风险，安全性较高。但值得注意的是，在实施微波消融联合无水乙醇治疗术时，乙醇针的正确放置至关重要，在穿刺时，必须确保其路径避开血管和重要器官，防止无水乙醇流入腹腔引起严重并发症。

综上所述，微波消融联合无水乙醇治疗子宫肌瘤可以提高临床疗效，且可改善患者生育结局，维持患者正常内分泌状态，且具有较高的安全性，是子宫肌瘤治疗的一种有效方法，值得在临床广泛应用。

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（收稿日期：2019-11-05）

[基金项目] 国家自然科学基金资助项目（81960463）;新疆维吾尔自治区自然科学基金项目（2016D01C282）。

[作者简介] 赵骏达（1984-），男，硕士，副主任医师;研究方向：妇科肿瘤及产科重症。

[通讯作者] 殷艳（1973-），女，博士，副主任医师，硕士生导师;研究方向：围生医学。