黄海 郭逸 陈丽 金劲松

[摘要] 目的 觀察艾灸联合缬沙坦对早期糖尿病肾病（DN）的临床效果。 方法 选取2018年8月—2019年10月湖北省中医院肾病科门诊诊治的48例早期DN患者为研究对象。依据随机数表法将其分为对照组和观察组，每组24例。对照组在基础治疗上给予缬沙坦，观察组在对照组基础上加用艾灸治疗，共治疗4周。比较两组治疗前后24 h尿量（24 h-UV）、24 h尿蛋白（24 h-UP）、尿微量白蛋白（MAU）、尿转铁蛋白（TRF）、尿α1微球蛋白（α1-MG）、尿视黄醇结合蛋白（RBP）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）水平。 结果 治疗后，两组24 h-UV、24 h-UP、MAU、TRF、α1-MG、RBP、BUN、Scr水平低于治疗前（均P < 0.05）。治疗后，观察组24 h-UV、24 h-UP、MAU、α1-MG、RBP水平低于对照组（均P < 0.05）;两组BUN、Scr、TRF水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 艾灸联合缬沙坦治疗能够有效降低早期DN患者尿微量蛋白排泄，减轻肾脏损伤，值得临床应用和研究。

[关键词] 艾灸;缬沙坦;早期糖尿病肾病;尿微量蛋白;肾功能

[中图分类号] R587.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）10（c）-0076-04

Clinical efficacy of moxibustion combined Valsartan in the treatment of early diabetic nephropathy

HUANG Hai1，2   GUO Yi2，3   CHEN Li4   JIN Jingsong2，5

1.Department of Massage Rehabilitation， Hubei Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hubei Province， Wuhan   430074， China; 2.Hubei Academy of Traditional Chinese Meicine， Hubei Province， Wuhan   430074， China; 3.Department of Endocrinology， Hubei Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hubei Province， Wuhan   430074， China; 4.College of Acupuncture and Orthopedics， Hubei University of Chinese Meicine， Hubei Province， Wuhan   430061， China; 5.Department of Nephrology， Hubei Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hubei Province， Wuhan   430074， China

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of moxibustion combined Valsartan in the treatment of early diabetic nephropathy （DN）. Methods From August 2018 to October 2019， 48 patients with early DN who diagnosed and treated in Department of Nephrology， Hubei Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine were selected as the study subjects. They were divided into the control group and the observation group according to the random table number method，with 24 cases in each group. The control group was given Valsartan on the basis of basic treatment， and the observation group was treated with moxibustion on the basis of the control group. Four weeks for treatment. The urine volume during 24 hours （24 h-UV）， urine protein during 24 hours （24 h-UP）， microalbuminuria （MAU）， urinary transferrin （TRF）， urinary α1 microglobulin （α1-MG）， urinary retinol-binding protein （RBP）， blood urea nitrogen （BUN）， serum creatinine （Scr） levels were compared before and after treatment between two groups. Results After treatment， 24 h-UV， 24 h-UP， MAU， TRF， α1-MG， RBP， BUN and Scr levels in two groups were lower than those before treatment （all P < 0.05）. 24 h-UV， 24 h-UP， MAU， α1-MG and RBP levels in the observation group were lower than those in the control group（all P < 0.05）; but there were no statistically significant differences in BUN， Scr and TRF levels （P > 0.05）. Conclusion Moxibustion combined Valsartan can effectively reduce the excretion of urinary microprotein during early DN and alleviate renal kidney damage，so it is worthy of clinical application and research.

[Key words] Moxibustion; Valsartan; Early diabetic nephropathy; Urinary microprotein; Renal function

糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病最常見的并发症，占糖尿病患者的20%～40%[1]，是终末期肾病的首要原因。早期DN肾小球损害明显，临床表现为尿微量白蛋白（microalbuminria，MAU）增加，但随着对DN研究的不断深入，有学者认为肾小管损害可能先于肾小球发生并与蛋白尿的发生密切相关[2]。目前，本病治疗主要以减轻尿蛋白和控制危险因素为主[3]。艾灸作为中医传统疗法在降低尿蛋白、保护肾功能方面具有一定潜力[4-6]，因此，本研究采用艾灸联合缬沙坦对早期DN进行干预，通过观察尿微量蛋白及肾功能等指标的变化以探究艾灸对早期DN的临床疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年8月—2019年10月湖北省中医院（以下简称“我院”）肾病科门诊诊治的早期DN患者48例为研究对象，依据随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组24例。纳入标准：①符合2014年中国糖尿病肾病防治专家共识[7]拟定临床诊断标准;②临床分期为Mogenson 3期（MAU为30～300 mg/24 h）[8];③签署知情同意书并愿意配合完成本研究者。排除标准：①合并其他肾损害疾病者;②尿蛋白快速增加或肾功能急剧恶化者;③血糖控制不佳或血压偏低者;④具有缬沙坦和艾灸治疗禁忌证者;⑤其他严重器质性病变或精神认知障碍者。本研究经我院医学伦理委员会批准（批准号：2019008）。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

表1   两组一般临床资料比较

注：HbA1c：糖化血红蛋白;BMI：体重指数

1.2 方法

DN基础治疗参照2014年版《中国糖尿病肾病防治专家共识》[7]：①改变生活方式。实施糖尿病饮食，限制蛋白摄入量0.8～1.0 g/（kg·d）及钠盐摄入量2.0～2.4 g/d。②控制血糖。HbA1c<7.0%为目标值。③积极处理高血压、血脂异常、高尿酸等危险因素。

对照组在上述基础治疗上予以缬沙坦胶囊（北京诺华制药有限公司，生产批号：H20040217，规格：80 mg）口服，80 mg/d，共服用4周，治疗过程中若出现血肌酐（Scr）升幅达30%以上或血压低于正常值25%以上及其他严重不良反应则退出试验。

观察组在对照组基础上予艾灸治疗，参照腧穴定位标准[9]选取双侧肾俞、足三里、膈俞和关元作为灸穴，嘱患者暴露灸穴，将艾灸条（湖北李时珍中药饮片有限公司，生产批号：Z20163081，规格：25 g/支）点燃后置于灸盒内施灸，每穴灸约15 min，以皮肤潮红为度，施灸过程中严密观察皮肤情况以防烫伤，每周治疗6次，共治疗4周。

1.3 观察指标

采用全自动尿液分析仪（桂林优利特医疗有限公司，型号：URIT-1500）检测治疗前后24 h尿量（24 h-UV）、24 h尿蛋白（24 h-UP）水平;全自动生化分析仪（深圳迈瑞生物医疗有限公司，型号：BS-600）检测治疗前后MAU、尿转铁蛋白（TRF）、尿α1微球蛋白（α1-MG）、尿视黄醇结合蛋白（RBP）、血尿素氮（BUN）、Scr水平。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，两两比较采用LSD-t检验;计数资料用例数表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组24 h-UV及24 h-UP水平比较

治疗前两组24 h-UV、24 h-UP水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后两组24 h-UV、24 h-UP水平低于治疗前，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表2。

2.2 两组BUN、Scr水平比较

治疗前两组BUN、Scr水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后，两组BUN、Scr水平低于治疗前，差异均有统计学意义（均P < 0.05）;两组BUN、Scr水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

2.3 两组尿微量蛋白水平比较

治疗前两组MAU、TRF、α1-MG、RBP水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后，两组MAU、TRF、α1-MG、RBP水平低于治疗前，且观察组MAU、α1-MG、RBP水平低于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）;两组TRF水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表4。

3 讨论

后世医家多将“消渴病肾病”作为DN的中医病名，并对其病因病机进行了系统论述[10]：早期DN表现为本虚标实、虚实夹杂的证候特点，气阴两虚为本病发病基础，此后随着蛋白尿出现可发展为脾肾两虚，肾络淤阻则贯穿于疾病的始终，故而治疗上应以补脾益肾、活血通络为基本要点。

艾灸作为中医传统疗法具有补肾温阳、活血化瘀的功效，其作用机制主要是通过刺激体表相应腧穴以激发经络感传，并通过神经-内分泌系统对机体内环境进行自我调节[11]，从而达到脏腑阴阳调和的作用。本研究根据早期DN的证候特点，结合腧穴的脏腑归经及主治特点选择关元、肾俞、足三里、膈俞作为灸穴，其中关元、肾俞、足三里是肾病治疗中的常用要穴，合灸可温补脾肾、充养元气从而增强脾肾的封藏固摄作用，膈俞穴为八会穴之血会，长于活血通脉，灸之可增强活血化瘀之功效[12]。

现代医学认为微循环障碍是早期DN发生的重要原因，其后多元醇通路的激活、氧化应激和炎症反应等[13-15]是本病进展的重要因素，最终导致肾小球滤过膜受损，屏障作用减低，蛋白尿产生[16]，而反复蛋白尿又可加重肾脏纤维化程度。可见，肾脏微循环障碍、蛋白尿与肾损害存在相互促进的关系，而改善肾内微循环、降低蛋白尿对延缓本病发展具有十分重要的意义。

本研究结果显示，观察组治疗后24 h-UV、24 h-UP水平低于对照组（均P < 0.05），提示艾灸治疗对肾脏滤过和重吸收功能均有改善作用。进一步对尿微量蛋白研究发现，观察组α1-MG、RBP、MAU水平低于对照组（均P < 0.05），两组TRF水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。α1-MG、RBP可在肾小管中被重吸收，被认为是DN早期肾小管损害的标志物，肾小管受损时尿液中含量增加[17]。DN早期肾小管损害与管周低灌注损害机制相关[18]，肾小管的二级血管网血供调节能力远不及肾小球一级血管网，故而更容易发生缺血损害，而在肾脏血流调节和分配中肾交感神经系统占据着主导作用，如RAS系统和球管平衡机制均与交感神经系统活性密不可分。多项研究显示，艾灸治疗可降低肾交感神经兴奋性[19-20]及肾内血流指数[21-23]。故此认为，观察组治疗后尿液中α1-MG、RBP含量下降可能与艾灸降低肾内交感神经活性、改善肾小管供血，恢复肾小管重吸收功能有关。DN早期出现的基底膜增厚、基质增生等病理表现则可导致肾小球滤过膜的电荷屏障作用降低，从而使得带负电荷的MAU与TRF更容易滤出至尿液中。艾灸治疗具有减轻肾内炎性细胞浸润及基质纤维化、减少基质堆积并修复受损基底膜[24-25]的作用，因而能够降低MAU的滤过，而TRF所带负电荷较MAU小，相对更容易通过基底膜，这可能是观察组中尿TRF无明显降低的原因之一。

总之，艾灸治疗可以减轻早期DN患者尿微量蛋白的排泄，对延缓本病进展具有积极作用，且操作简便易行，值得临床推广和使用。

[参考文献]

[1]  Umanath K，Lewis JB. Update on Diabetic Nephropathy：Core Curriculum 2018 [J]. Am J Kidney Dis，2018，71（6）：884-895.

[2]  高月花，那宇.糖尿病肾病早期肾小管损伤的尿液标记物[J].中国中西医结合肾病杂志，2017，18（10）：934-937.

[3]  Lin YC，Chang YH，Yang SY，et al. Update of pathophysiology and management of diabetic kidney disease [J]. J Formos Med Assoc，2018，117（8）：662-675.

[4]  邓特伟，唐芳，邓丽丽，等.温阳固肾灸干预慢性肾脏病患者蛋白尿的疗效评价[J].临床肾脏病杂志，2016，16（6）：336-339.

[5]  金佳慧，郭薇薇，宁思思，等.针刺肾俞穴、膈俞穴对自发性高血压大鼠蛋白尿、肾功能的影响[J].时珍国医国药，2019，30（12）：3067-3069.

[6]  荣娜.艾灸联合加味补阳还五汤治疗特发性膜性肾病临床疗效观察[D].济南：山东中医药大学，2017.

[7]  中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组.糖尿病肾病防治专家共识（2014年版）[J].中华糖尿病杂志，2014， 6（11）：792-801.

[8]  Mogensen CE. Microalbuminuria，blood pressure and diabetic renal disease：origin and development of ideas [J]. Diabetologia，1999，42（3）：263-285.

[9]  中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局，中国国家标准化管理委员会.腧穴名称与定位（GB/T 12346-2006）[S].北京：中国标准出版社，2006.

[10]  宮成军，马晓燕.糖尿病肾病早期中医病机解析[J].辽宁中医药大学学报，2019，21（7）：27-29.

[11]  原佩玉，郝重耀，张天生.艾灸效应的原理及功能的临床研究现状[J].中国医药导报，2019，16（12）：31-34.

[12]  费爱华.补肾活血灸法对早期糖尿病肾病疗效和NO影响[J].上海针灸杂志，2012，31（12）：891-892.

[13]  张秀华，曹式丽.糖尿病肾病的发病机制研究进展[J].医学综述，2019，25（6）：1212-1216.

[14]  李嘉欣，马婷婷，南一，等.糖尿病肾病发病机制研究进展[J].临床肾脏病杂志，2019，19（11）：860-864.

[15]  Yuan Y，Sun H，Sun Z. Advanced glycation end products（AGEs）increase renal lipid accumulation：a pathogenic factor of diabetic nephropathy（DN）[J]. Lipids Health Dis，2017，16（1）：126.

[16]  Thallas-Bonke V，Coughlan MT，Tan AL，et al. Targeting the AGE-RAGE axis improves renal function in the context of a healthy diet low in advanced glycation end-product content [J]. Nephrology（Carlton），2013，18（1）：47-56.

[17]  林珊，张秀明.尿微量蛋白联合检验在高血压肾损害中的价值[J].慢性病学杂志，2019，20（5）：781-783.

[18]  李申，刘志红.糖尿病肾病肾小管损伤机制[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2018，27（3）：265-268，219.

[19]  An P，Dang HM，Shi XM，et al. “Qufeng Tongluo”acupuncture prevents the progression of glomerulonephritis by decreasing renal sympathetic nerve activity [J]. J Ethno-pharmacol，2014，155（1）：277-284.

[20]  Paterno JC，Bergamaschi CT，Campos RR，et al. Electroacupuncture and moxibustion decrease renal sympathetic nerve activity and retard progression of renal disease in rats [J]. Kidney Blood Press Res，2012，35（5）：355-364.

[21]  Matsumoto-Miyazaki J，Miyazaki N，Murata I，et al. Traditional thermal therapy with indirect moxibustion decreases renal arterial resistive index in patients with chronic kidney disease [J]. J Altern Complement Med，2016，22（4）：306-314.

[22]  王欢，张红梅，徐佳美，等.艾灸对慢性肾脏病患者肾血流动力学的影响[J].针刺研究，2018，43（11）：722-724，729.

[23]  田荣荣，张红梅，蒋贤辉，等.穴位艾灸对肾血流影响的初步观察[J].中国中西医结合肾病杂志，2017，18（12）：1065-1068.

[24]  李林，孫玉霞，马家怡，等.不同取穴不同灸时温和灸对局灶硬化性肾炎大鼠肾功能的影响[J].针刺研究，2016， 41（6）：521-527.

[25]  Li Y，Sun Y，Zhang C，et al. Moxibustion Alleviates Injury in a Rat Focal Segmental Glomerulosclerosis Model [J]. Evid Based Complement Alternat Med，2017，2017：7169547.

（收稿日期：2020-03-13）

[基金项目] 国家自然科学基金资助项目（81804170）;湖北省卫生健康委员会中医药科研立项项目（ZY2019M046）。

[作者简介] 黄海（1987.8-），男，硕士;研究方向：慢性病的中医康复治疗。

[通讯作者] 郭逸（1986.7-），女，硕士;研究方向：中医药防治糖尿病的研究。