广东省中山市中医院（528400）冯剑威 何鉴洪

附表1 2019年1～2月门诊退药原因

附表2 退药原因分析后制定相应实施措施

附表3 PDCA循环在实施前后门诊退药情况对比

附表4 PDCA循环法的探讨与改进

PDCA循环是由美国著名的质量管理专家戴明博士首次提出，主要由计划（Plan）、实施（Do），检查（Check）、处理（Action）等4部分组成[1]。PDCA循环是一种可用于多个领域的能持续改进的项目，其主要的特点为关注质量计划的制定和执行过程管理的质量管理理论[2]。目前药品被国家作为一种特殊的商品，它的质量与患者的身心健康和生命安全息息相关[3]。根据《中华人民共和国药品管理法》实施条例、《处方管理办法》和《医疗机构药事管理暂行规定》规定：“为保障患者用药安全，除药品质量原因外，药品一经发出，不得退换”[4][5]。但在日常的医疗工作中，尤其在门诊患者中，退药现象仍较普遍。药品离开药房后由于其通风、温度、周围环境等加之缺少专人有效的管理等，其质量难以保证，而药师只能根据药品的包装跟有效期进行检查，药品质量却无法肯定[6][7]。在门诊中退药不但给患者的安全用药带来了隐患，还加大了门诊医务人员的工作质量，也容易引发药房工作人员与患者之间的矛盾。不断发现医院门诊患者退药相关的各种问题，提出相对应的解决措施，探索科学合理的管理方案是每个药房工作人员需要思考的问题[8][9]。为了加强药品管理、提升患者满意度中山市中医院于2019年1月～2019年6月，采用PDCA循环法来降低门诊患者退药率的效果观察。现在报告如下。

1 一般资料

从中山市中医院门诊处方系统统计并收集2019年1月～2019年6月门诊退药数据，采用PDCA循环法分析统计实施前（1～2月）、实施中（3～4月）、实施后（5～6月）在门诊中药退药率的变化。

2 PDCA循环法具体过程及效果观察

PDCA循环法结合头脑风暴及走访等分析退药的原因。于PDCA循环法实施前、实施时及实施后退药单数，并进行统计学分析判定PDCA循环法是否能降低门诊患者退药率。

2.1 计划阶段（Plan） ①PDCA循环质量小组成员：由我院门诊药房医生及药师组成，采用头脑风暴进行圈名的选择，最后以票数最高者作为圈名。根据此次活动并结合实际，对其迫切性、效益性及可行性进行投票记分，统计分析后最终确定将降低门诊退药率作为活动主题，通过分析本次活动圈能力为55%。②现状分析及目的设定：通过我院门诊处方系统对门诊退药进行统计，详见附表1。

根据80%的结果是由20%的原因造成的“八二法则”分析并确定此次门诊退药率活动改善的重点为95.26%[10]。根据目标值公式，目标值=现状值－改善值=现状值－（现状值×改善重点×圈能力）。现状值为每周退药笔数：1800/8=225单/周；目标值=225－（225×95.26%×55%）=107.12（单/周）。

通过门诊走访后再运用头脑风暴法分析门诊患者退药的原因，并依据“八二法则”，确定主要的原因分别为：改代煎服务、处方错误需要修改、其他原因连同中药一起退药、药房缺药、其他等。

2.2 对策制定与实施阶段（Do） ①根据门诊退药原因分析后制定实施措施详见附表2。②对策实施：加强医生及药师的药物相关学习，及时有效的学习《中国药典》、《药品管理法》、《处方管理办法》及《医院药房管理制度》等。仔细询问患者病史及药物过敏等相关不良反应，充分向患者及家属沟通病情，减少错误或不合理处方数[11]。开处方药物前告知患者此处方药物服用的注意事项及药房能代煎药物服务等。开处方前及开完处方后进行三查七对，发现错误及时更改，处方开处时尽量一类药物一个处方，避免因其他原因导致退药。③严格进行“四查十对”，加强合理用药及药学相关服务，门诊药师在配伍药品时发现有问题及时有效地跟医生取得联系，以减少药品调配差错。④医院管理人员定期清查库房药品及时补给，以满足临床药品需要。如发现有药品短缺等及时短信通知或在医院OA平台公示等。⑤重视医院管理：严格要求门诊医院、开单人员熟悉医院门诊处方系统，减少不必要的失误导致的退药。调整医院门诊开药系统，增加药品开处新版块，退药与重新开处的药品能自动互相抵消，以减少退药操作过程。对于不合理的处方及药物提醒医生注意并确认后才能开处。

2.3 检查阶段（Check） 收集2019年1～6月退药申请单，统计并分析发现PDCA实施前、实施时、实施后退药数每周退药数由实施前的225单降低到实施后的37单，详见附表3。

目标达标率=（实施后值-实施前值）/（目标值-实施前）×100%=（37-225）/（45-225）×100%=104.44%；改善幅度=（实施前值-实施后值）/实施前值×1 0 0%=（2 2 5-3 7）/225×100%=83.56%。从上叙结果得出通过PDCA循环后取得了良好的效果。

2.4 处理阶段（Action） ①建立统一的标准，门诊患者所退药品统一由我院门诊发出，并注明日期，药袋口贴好封条。退药时医生签字并注明退药原因，药师填写好退药记录。在门诊试剂工作中需要退药的情况复杂多样，因此需按照以下规定处理：对于调配错误、质量问题、医生处方重复或错误等可以退药；而对于拆封药品、特殊药材、包装严重损坏的药品、污染药品、产品批次与发出前不一致的药品、需冷藏而长时间未冷藏的药品等不予以退药[12][13]。②本次PDCA循环活动后，对其成果和过程予以分析总结，对其遇到的问题予以改进，对其优点继续发扬。详见附表4。

3 讨论

在一个医院中主要的药品管理质量保障部门是药房，其也是为患者提供基本药学服务的终端部门。门诊患者多，人员复杂，过多的退药容易导致患者医疗安全无法保障甚至发生医疗纠纷等，无形中也加重了医院在药房的运营成本和安全管理的风险等[14][15]。在门诊中患者退药是较为常见的问题之一，同时也给患者的安全带来了隐患[16][17]。所以，降低门诊患者退药率显得尤为重要。目前国家卫生健康管理委员会正在狠抓医疗质量管理，而PDCA循环法在医疗质量管理中越来越受到重视，并引用于医院治疗管理中[18]。有研究报道，PDCA循环用于药房管理中等均取得了良好的效果[19]。

本次PDCA循环活动中圈内成员们依照PDCA循环管理办法进行实施门诊患者退药活动，采用鱼骨图及相关检查表等对此次活动的主要原因进行分析并制定目标、拟定对策并实施。通过圈内成员的头脑风暴得出门诊患者退药的相关原因并进行分析评价。在PDCA实施前，本次研究分析得出门诊患者退药原因主要是改代煎服务、处方错误需要修改、其他原因连同中药一起退药、药房缺药等。通过PDCA循环后门诊每周退药单数由原来的225单降低到37单，退药率由1.79%降到0.29%；目标达标率为104.44%；改善幅度为83.56%，因此本次PDCA循环法实施后取得了良好的效果，同时在实施过程中找出了一些不足之处，进行了相应的改进与检讨。

综上所述，PDCA循环法在医院药房管理中不断发现问题，同时也在不断解决问题。门诊中患者多，人流量巨大，容易发生各种药品相关的医疗安全问题，通过PDCA循环法后能有效降低门诊患者退药率，因此值得临床推广。