王洪涛，王伟平

（天津医科大学肿瘤医院医务处/国家肿瘤临床医学研究中心/天津市肿瘤防治重点实验室，天津 300060）

DRGs（Diagnosis Related Groups）按疾病诊断相关分组，是指综合考虑疾病的复杂性和严重程度以及治疗该种疾病所需要消耗的医疗资源，使该种病例保持资源同质和临床同质。DRGs的数据来源为住院病案首页信息，病案首页信息的质量会影响DRGs计算结果的准确性和真实性，同时也是医院管理和做出决策的重要依据[1]。目前，我国已经逐渐在公立医院绩效考核、重点专科建设项目评价、三甲医院评审核等过程中运用DRGs方式，引起了对住院病案首页信息质量的重视。因此，本文将围绕DRGs形式下住院病案首页信息面临的问题和解决办法进行讨论分析，现整理如下。

1 DRGs形式下住院病案首页信息现状分析和面临的问题

1.1 DRGs形式下住院病案首页信息现状分析

由于部分医务工作者对于病案首页信息数据不重视，编码人员能力不足等原因，导致住院病案首页信息填写不规范，数据缺乏准确性和真实性[2]。随着信息技术的发展，病案首页数据信息成为医院的管理和工作质量监督方面的重要依据，传统的卫生统计报表已不能满足要求。随着电子病历逐渐普及，除归档后病案首页编码人员人工编码的传统模式外，病案首页在线编码也在大部分医疗机构逐步应用，可根据电子病历中患者血型信息、手术信息、用药信息等内容进行自动存储、筛选、提取、集成住院病案首页信息，提高了首页信息数据的准确性和规范性，并且可在医院的各个科室运用，具有便利性与共享性[3]。

1.2 DRGs形式下住院病案首页信息面临的问题

DRGs形式下住院病案首页信息已得到一定的发展应用，但目前还存在多种问题，影响住院病案首页信息的质量。在首页信息中对于一些项目的定义没有明确，在信息填写时医务人员容易模糊概念，影响数据的准确性。手术信息中一些手术操作方法没有规范的术语或者对于同一操作有多个名称，给信息检索带来不便。此外，使用的数据字典标准与国家标准不一致、疾病诊断或手术操作填写不规范、各系统间接口标准不统一等，使病案首页信息的共享性和准确性降低。

2 DRGs形式下住院病案首页信息质量解决办法

2.1 统一标准并创建信息质量监管机制

对住院病案首页信息的各项目制定统一标准和明确定义，补充某些关键词，尽可能使用国家标准，对于具体的手术诊断和操作制定相关的具体内容和编码要求，并按规定制定统一的名词术语和编码。可结合国家的管理要求，制定有关的住院病案首页信息管理责任制，使数据来源可追溯，从而保证信息的质量，同时对首页病案信息的项目进行分类管理，使管理专业化。

2.2 信息创建规范化并提升专业工作人员实力

应保证病案首页信息创建的规范化，尽可能减少人工录入，对信息的传输和引用尽可能采取自动化处理，加强数据逻辑校验审核，预防数据错误。由于住院病案首页信息可通过各个科室的电子病历自动集成，因此，需要加强各科室对于信息数据的重视，可按专科分类开展病案首页专项培训活动，提高医务人员自身能力，并将病案首页质量与医师及科室考核相挂钩。

3 结 论

DRGs形式下住院病案首页信息是分析和监管医院医疗质量的数据来源，同时也是评价医院临床能力的主要依据。目前，我国在DRGs形式下住院病案首页信息建设方面已经取得了很大进展，病案首页信息的质量是保证医疗质量分析结果客观、公正、准确的关键[4]。但DRGs形式下住院病案首页信息还存在一定的问题，某些项目信息没有具体定义，信息填报不规范，使DRGs形式下住院病案首页信息的应用存在一定的局限性。针对这些问题，可制定统一的标准，对手术信息进行规范化和统一编码，并提升医务人员及编码人员的专业技能，建立病案首页信息质量预警监测管理系统，使首页信息规范、准确。

综上所述，DRGs形式下住院病案首页信息应保证其准确性和规范性，建立完善的信息质量监管体系，加强医务人员与编码人员的综合素质，完善奖惩机制，为医院评估医疗质量提供可靠的数据信息，全面提高医疗质量。