舒思楠 许梦梵 叶 红 胡兴艳

(三峡大学 第一临床医学院[宜昌市中心人民医院] 妇产科， 湖北 宜昌 443003)

碰撞瘤是指在相同或相邻器官中共存的两种肿瘤，这两种肿瘤组织结构存在差异，组织学浸润较少甚至无浸润。据报道许多器官中均存在碰撞瘤，特别是甲状腺、脑、皮肤、胃和子宫[1,2]。研究表明多数子宫碰撞瘤由腺癌和肉瘤组成[3]，目前国内关于子宫碰撞瘤的报道较少，其发生机制、病理诊断及治疗仍需进一步探究。本文报告了1例57岁的绝经后妇女，经组织病理学和免疫组织化学分析诊断为子宫颈鳞状细胞癌与子宫内膜间质肉瘤的子宫碰撞瘤。

1 病例摘要

患者，女，57岁，绝经，3年前无明显诱因出现性交后出血，持续1天左右自净，无腹痛腹胀等特殊不适。近期体检，行妇科检查发现宫体前位，接触性出血，宫颈口有一4 cm赘生物，前后左右穹隆存在，三合诊未触及明显异常，行宫颈活检提示：倾向于肉瘤样癌，遂于我院就诊。

入院后阴道超声提示：子宫大小约5.5 cm×4.7 cm×4.9 cm，子宫形态失常。子宫后壁偏宫颈可见一约4.5 cm×3.4 cm低回声光团，内回声不均，向宫腔内延伸，末端见大小约2.5 cm×1.5 cm条形低回声光团。人乳头瘤病毒(human papilloma virus，HPV)DNA基因分析检测报告提示：HPV高危型、低危型均为阴性，查胸部及全腹增强CT未见明显异常，盆腔CT提示宫颈偏后壁见团块状混杂密度灶，大小约3.7 cm×2.9 cm，盆腔左侧淋巴结稍增大约1 cm，余未见异常。与患者沟通病情后行根治性子宫切除+双附件+盆腔淋巴结清扫，术后宫颈及赘生物行病理检查，HE染色见图1A和1B。免疫组化病检发现子宫颈、颈管及子宫体少量内膜处低分化非角化型鳞状细胞癌，癌组织大小约8 cm×4.5 cm×2.2 cm，左右盆腔淋巴结均见癌细胞浸润，双侧附件未见明显异常；送检凸向宫颈一较大的息肉状肿物的灰白灰褐组织，镜下为高级别肉瘤伴坏死，结合免疫组化：CK5/6(鳞癌成分+)，P40(鳞癌成分+)，PCK[AE1/AE2](鳞癌成分+，肉瘤成分局灶+)，P63(鳞癌成分阳性+)，Vimentin(肉瘤成分+)，SMA(肉瘤成分个别+)，Ki-67(约70%+)，ER(-)，PR(-)，desmin(-)，CyclinD1(-)，H-Caldesmon(肉瘤成分+)，CD10(肉瘤成分+)。因此诊断为子宫颈鳞状细胞癌合并高级别子宫内膜间质肉瘤的子宫碰撞瘤。肿瘤免疫组化见图1C～1F，肿瘤碰撞区HE染色见图1G～1I。

2 讨论

碰撞瘤具有两个以上并列的肿块，每个肿块显示不同的组织学特征，各组分之间通过正常基质彼此隔开，几乎无组织学混杂[1，4]。碰撞瘤罕见，病理识别碰撞区两种不同成分的肿瘤尤为重要。碰撞瘤不发生相互浸润，相互浸润极易考虑为癌肉瘤，子宫癌肉瘤临床预后差且复发率高[5]。碰撞肿瘤的预后取决于各组成部分的组织学特征，预后差异较大[4]。

研究表明，多数子宫碰撞瘤均由两种成分组成，极为罕见的病例包含三种成分，分别是子宫内膜样腺癌、乳头状浆液性癌和恶性混合性苗勒氏肿瘤[1]。本病例中，两种恶性肿瘤在组织上存在碰撞，未受累的基质将两种恶性肿瘤分开，混合区域较少，通过免疫组织化学检测以确定组织来源。P40、CK5/6诊断鳞状细胞的来源十分敏感[6]，肉瘤组分对平滑肌抗原免疫阴性，CD10免疫组化阳性，这对诊断组织为子宫内膜来源起关键作用[7]。

本例患者病理诊断为子宫颈低分化鳞状细胞癌，术前基因芯片法检测HPV高危型及低危型，结果显示均为阴性。HPV感染与子宫颈癌密切相关，99%的子宫颈癌组织发现有高危型HPV的感染，非HPV相关的子宫颈癌很罕见，主要包括不寻常的腺癌变体、中肾腺癌、最小偏差/胃型粘液腺癌和透明细胞癌[8]。中肾腺癌是目前报道最多的HPV阴性子宫颈癌。上述HPV阴性肿瘤在晚期诊断后，淋巴结转移概率较高，预后较差[9,10]。本例患者术后3个月随访情况良好，未出现明显不适，无明显复发，目前仍在进一步随访中。

综上所述，碰撞瘤的诊断往往依赖术后病检，两种组织来源不同的肿瘤发生相互碰撞，可出现误诊，必要时可通过免疫组化确定其来源。随着HPV疫苗上市，HPV阴性子宫颈癌也需引起重视，值得进一步研究。