安可湘，刘国栋，荆 凯，周存英，郑 权，曹 飞，柳柄权

(日照市中心医院胃肠外科，山东 日照，276800)

肠梗阻是普通外科最常见的急腹症之一，据统计[1-3]，肠粘连是导致我国肠梗阻最常见的原因。粘连性肠梗阻一旦发生常反复发作，保守治疗效果不佳。因担心再次开腹手术会导致新的粘连，患者不愿接受手术治疗，有的患者一年内多次发作多次住院，长期受病痛折磨，增加了医疗费用与负担。近年，随着腹腔镜手术的开展，因其微创优势，在普通外科急腹症诊治中也得以推广，自2017年1月我院开展腹腔镜粘连松解术治疗反复发作性肠梗阻，效果满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2017年1月至2020年1月日照市中心医院胃肠外科收治的56例行腹腔镜粘连松解术的反复发作性肠梗阻患者的临床资料，其中男34例，女22例；23～75岁，中位年龄55.4岁。52例有腹部手术史，其中阑尾切除术12例，胃十二指肠溃疡穿孔术9例，肠破裂修补术7例，外伤性脾切除术5例，子宫肌瘤手术4例，剖宫产4例，胃大部切除术3例，宫外孕手术3例，胆囊切除术3例，肠套叠手术2例，其他4例无手术史。反复发作肠梗阻病史1.5～28年。肠梗阻每年发作0.5～1次32例，2～3次21例，4～5次3例，56例患者均经腹部平片或腹部CT确诊，排除炎性肠梗阻、假性肠梗阻及血运性肠梗阻。患者入院后，结合体格检查及腹部CT明确梗阻部位，最好结合既往肠梗阻发作时腹部CT影像，多数患者粘连部位相对固定，从影像资料中找到肠管粗细移行部位，即肠梗阻的粘连部位。应结合患者既往手术史、手术部位，术后粘连性肠梗阻的常见梗阻部位包括切口下方、腹腔镜穿刺孔、盆腔手术如直肠或妇科手术后的小骨盆腔、小肠部分切除后的小肠系膜断面处。手术时机的选择：(1)结合患者肠梗阻发作频次，明确诊断后，最好在患者腹痛发作后不久、腹胀不严重时，跟患者充分交流沟通，讲明手术的必要性与可行性，消除患者及家属对手术的顾虑与担心。(2)如果患者入院时腹胀已非常严重，则予以胃肠减压或放置小肠减压管减压，待腹胀减轻后再手术，因大多数反复发作性肠梗阻为不完全性或可逆性梗阻，经初期胃肠减压后，腹胀多会得到缓解，此时手术难度相对较小，手术成功率高。

1.2 手术方法 采用气管插管全麻，观察孔选择在远离原手术切口或粘连部位8～10 cm处，腹部相对空虚，肠管相对不扩张的部位，如原手术切口与脐部有一定距离(>5 cm)，宜选择脐部上下缘，采用开放法逐层切开，直视下置入Trocar，避免损伤肠管。置入腹腔镜，首先探查肠管血运及腹腔粘连部位，根据粘连部位在适当位置建立主操作孔、副操作孔，必要时可建立助手操作孔，探查时应用肠钳或其他无损伤钳牵拉肠管，通常会遇到以下情况：(1)因肠管与腹壁切口粘连造成的梗阻，入腹后即可见肠管被悬吊在前腹壁，有扩张的、空瘪的肠管与腹壁相连，此种情况较为简单，可用剪刀连接电凝设备锐性凝切粘连部位，需要注意剪开时靠近腹壁一侧，做到宁伤腹壁不伤肠管。粘连松解后应仔细检查肠管浆肌层有无损伤，肠管有无瘢痕狭窄，如有损伤可在镜下用可吸收线修补；如有狭窄可在镜下或辅助小切口提出肠管纵切横缝，解除狭窄。(2)腹腔粘连带卡压造成腹内疝，粘连带多在后腹壁、盆壁与肠管或系膜间，梗阻后肠管扩张，遮盖粘连带，不易发现，此时应根据术前CT影像确定的位置，从不扩张肠管开始探查找到粗细肠管的移行区即梗阻部位，此时可发现导致梗阻的粘连带，用剪刀剪断粘连带即可解除梗阻。此种情况较简单，但应注意观察梗阻解除后肠管的血运是否完全恢复，卡压部位有无狭窄与穿孔，并进行相应处理。我们的体会是找寻梗阻部位时应从非扩张肠管入手，因大多数粘连性肠梗阻发生在下腹部或盆腔，梗阻位置相对较低，扩张肠管较空虚肠管长，探查理顺肠管费时，更重要的一点是梗阻近端肠管扩张水肿，质地脆，钳夹过程中极易造成损伤或穿孔，相反，梗阻远端肠管距离短，更接近梗阻部位，肠管无扩张水肿，不易损伤。(3)腹腔肠管多处粘连，肠管与腹壁、小肠与小肠及其系膜间广泛粘连，此种情况相对复杂，粘连成团的肠管多是空虚的，应从成团肠管向周围探查，勿盲目分离粘连，应找到与粘连成团肠管相连的扩张肠管，并找到粗细移行区即梗阻部位，锐性分离粘连，此时常存在肠管粘连成角过大或折叠，造成不完全梗阻，或粘连肠管间粘连带牵拉，导致肠腔狭窄梗阻，松解梗阻部位后不必向远端过多分离，除非粘连成团的肠管不多。(4)粘连成团的肠管内有多处狭窄，松解后有多处肠管浆肌层损伤，或肠管间内瘘形成，此时应在腔镜下选择适当位置做辅助小切口行肠管部分切除吻合术。

1.3 观察指标 (1)术中一般情况：手术时间、术中出血情况。(2)术中肠管损伤情况：浆肌层损伤、肠穿孔、肠管热损伤。(3)术后情况：术后下床活动时间、肛门排气时间、术后并发症、术后住院时间、术后肠梗阻复发。

1.4 随访 采用电话随访、建立微信群或门诊随访，随访内容包括患者术后饮食、排便、腹痛及有无肠梗阻复发。

2 结 果

56例患者均在腹腔镜下成功完成粘连松解术，其中14例于肠梗阻发作24 h内手术，32例入院后经胃肠减压或保守治疗肠梗阻缓解后手术，10例于肠梗阻间歇期择期手术。36例患者在完全腹腔镜下完成手术，20例加做辅助小切口(6～8 cm)完成手术，其中术中发现肠管瘢痕狭窄14例，肠管粘连合并内瘘3例，肠管血运障碍需切除3例。手术时间平均(50.32±16.28)min，术中出血量平均(9.85±2.60)mL。术后下床活动时间(10.42±3.67)h，术后肛门排气时间(14.43±4.25)h。术后平均住院(5.17±1.95)d。术后发生辅助切口感染2例，均为肠切除吻合切口，经换药处理后愈合；戳孔感染1例；无肠瘘及腹腔出血发生。

随访4～28个月，除1例于术后半年因心肌梗塞死亡外，余55例均完整随访。1例结核性腹膜炎导致腹腔广泛粘连并肠梗阻，腹腔镜粘连松解术后3年发生不完全性肠梗阻2次，均经门诊解痉治疗缓解，梗阻症状较术前明显减轻；余者均无肠梗阻复发。

3 讨 论

粘连性肠梗阻通常发生于腹部手术后，腹部手术史是目前导致粘连性肠梗阻最主要的原因，约占肠梗阻总数的60%[4-5]。粘连性肠梗阻通常发生于腹部手术及盆腔手术后4～6周，腹腔手术后肠粘连发生率为70%～86%，有腹痛等梗阻症状者约占所有粘连患者的30%[6]，患者一旦因肠粘连导致肠梗阻，如不处理，再次发生梗阻的风险会伴随终生，反复发作。欧洲的一项研究表明，有腹部手术史的患者，术后10年内因肠粘连相关并发症再入院率大于30%[7]。不同于肿瘤性梗阻及疝相关性梗阻，必须经手术治疗才能解除梗阻，粘连性肠梗阻多为非绞窄性、不完全性肠梗阻，经胃肠或小肠减压等保守治疗多可缓解。因惧怕再次手术会造成新的粘连、再次梗阻，不论患者抑或医生均不愿手术治疗，患者病情反复发作，甚至每年多次住院，另一方面也增加了医务人员的负担，增加医保支出。

近年，随着腹腔镜技术在普通外科的普及与应用，腹腔镜手术因具有微创优势，在普通外科急腹症诊治中的应用也得到推广与普及。有研究认为，腹部手术史、腹腔炎性反应、损伤、出血及腹腔放化疗等均是导致粘连性肠梗阻的主要原因[8]。传统开腹探查术虽能松解较为严重的肠粘连甚至肠内瘘、狭窄，但治疗具有探查性质，为了充分暴露病变部位，需较长的腹部切口，为做到充分显露需使用纱布垫挡开肠管，游离肠管松解粘连，术中难免对肠管浆膜面造成损伤。我们体会腹腔镜粘连松解术具有以下优点：(1)腹腔镜手术是借助腔镜器械在腹腔密闭空间施术，肠管不暴露于空气中，非直接接触，肠管浆膜面始终保持湿润状态，不会因长期暴露于空气中而干燥脱水，也不会因接触粗糙的纱布造成直接损伤，非直接接触也避免了手套粉尘等异物的污染，肠管浆膜面损伤轻、污染少，术后再次粘连的几率减少。(2)肠管间的游离多使用剪刀锐性解剖，借助腹腔镜的高清、放大作用，游离解剖更加精准，且沿肠管浆膜间隙解剖，对肠管浆膜及腹膜损伤小，出血少。以上优势可使造成腹腔再次粘连的因素得到有效消除[9-10]。(3)开腹手术为充分显露病变部位，需采取切口与病变最近原则，而且切口大，切口选择在原瘢痕粘连部位附近，进腹及游离过程中容易损伤肠管。腹腔镜手术切口或辅助切口远离原瘢痕粘连部位，进入腹腔后直视下游离肠管与腹壁切口间的粘连，不会损伤肠管，使术后再次粘连的机会大大减少。腹腔镜手术切口小，创伤小，术后疼痛轻，患者可早期下床活动，肠蠕动恢复快，进一步避免了再次粘连。鉴于以上优势，腹腔镜粘连松解术后肠梗阻治疗成功率高达98.2%，本研究中56例患者术后随访4～28个月，除1例因既往结核性腹膜炎肠管粘连广泛，术后肠梗阻复发(复发率为1.78%)，但梗阻程度及发病频次均较术前明显减轻，余55例均无肠梗阻复发。腹腔镜手术后并发症发生率为5.4%，均为切口感染，无肠瘘等严重并发症发生。

综上所述，腹腔镜粘连松解术治疗反复发作性肠梗阻可明显减少肠管、脏器的损伤，对腹腔干扰、污染少，并发症发生率低且轻，术后康复快，远期疾病复发率低，是安全、有效的治疗手段。