罗 寿，苏 昊，包满都拉，王雪玮，王梓年，关 旭，刘 正，梁建伟，裴 炜，郑朝旭，刘 骞，周志祥，王锡山，周海涛

(1.国家癌症中心，国家肿瘤临床医学研究中心，中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院结直肠外科，北京，100021；2.兰州市第一人民医院肿瘤外科)

目前右侧结肠癌的首选术式为根治性腹腔镜辅助右半结肠切除术，其安全性、可行性已在临床实践中得到证实[1-3]。由于腹腔镜辅助手术需在体外行肠管吻合等操作，因而腹部辅助切口较大，术后有切口感染、切口疝形成等风险[4]。完全腹腔镜右半结肠切除术具有辅助切口小、胃肠功能恢复快、住院时间短等优点[5-7]，近年得到较快发展，目前已在国内外多个中心开展[8-9]，并显示出较好的近、远期疗效[10]。完全腹腔镜右半结肠切除术技术要求高，镜下消化道重建为手术难点之一，要求术者具备丰富的手术经验及熟练的手术技巧。目前完全腹腔镜手术仍处于初步实践阶段，有关其学习曲线的研究较少。因此，本文对单中心开展的72例完全腹腔镜右半结肠切除术患者的临床病理资料进行回顾性分析，并对其学习曲线进行分析研究。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2017年2月至2018年12月中国医学科学院肿瘤医院结直肠外科行完全腹腔镜右半结肠切除术的72例患者的临床资料。由同一医师团队连续完成。主刀医师为本文通讯作者，接受过系统的结直肠外科及微创外科操作培训，已完成腹腔镜辅助结直肠癌手术1 000余例，具备丰富的结直肠癌及腹腔镜手术经验。完善术前检查，均经肠镜病理活检明确为结肠腺癌。术前常规完成血常规、生化、胸腹盆腔CT、电子肠镜等检查，无手术禁忌。签署知情同意书。回顾分析患者基本资料(年龄、性别、BMI、是否行术前化疗、腹部手术史等)、手术情况(手术时间、术中出血量)、术后情况(术后排气时间、住院时间、并发症发生率)、病理情况(病理TNM分期、淋巴结清扫数量、肿瘤最大径)等。

1.2 手术方法 全麻成功后，患者取平卧分腿位，常规采用5孔法施术，脐下10 mm Trocar为观察孔，脐上5 cm左侧腋前线12 mm Trocar为主刀主操作孔；左侧反麦氏点5 mm Trocar为主刀副操作孔；右侧对称位置分别穿刺5 mm Trocar为助手操作孔。完成盆腹腔探查后，患者取头低右高位。经中间入路，于回结肠系膜血管根部打开系膜，沿肠系膜静脉自下而上依次显露并结扎回结肠血管、右结肠血管、中结肠血管(或中结肠血管右支)等，并由内向外沿Toldt间隙分离结肠系膜，注意保护十二指肠、胰头部、右侧生殖血管及输尿管等。游离右侧横结肠系膜后，于胃网膜血管外侧打开胃结肠韧带，清扫第六组淋巴结，并游离结肠肝曲。然后由下向上沿右侧结肠旁沟继续游离结肠系膜，直至内外汇合，完成系膜及肠管的游离。距回盲部约15 cm处裁剪回肠系膜，同时于横结肠中段裁剪横结肠系膜。裸化肠管后，用切割闭合器闭合离断肠管。消毒断端，将标本置入标本袋后置于盆腔。采用重叠式三角吻合完成腔镜下消化道重建：两端肠管拉拢后顺行重叠摆放，距回肠断端约8 cm处与横结肠断端缝合固定。回肠断端对系膜缘处及横结肠相对位置做1 cm切口，消毒肠管切口后，用切割闭合器行对系膜侧肠管侧侧吻合，然后于肠管共同开口处缝合三针固定，以直线切割闭合器关闭共同开口，完成吻合。标本取出：有腹部手术史的患者，可经原手术切口取出标本；大部分患者可经耻骨联合上方横行5 cm“比基尼”切口取出标本；肿瘤直径<3 cm的早期患者，如果体型较瘦，可经阴道或直肠取出标本。最后重建气腹，冲洗术野，留置引流管，手术结束。

2 结 果

本研究中男36例(50%)，女36例(50%)，平均(59.32±10.61)岁，BMI平均(24.78±3.21)kg/m2。患者均顺利完成完全腹腔镜右半结肠切除术，无中转开腹。72例患者中，67例经下腹部内纵外横小切口取出标本，2例经原手术切口取标本，2例经阴道取标本，1例经直肠取标本。3例患者出现术后并发症，均为腹部切口感染。无围手术期死亡病例。其中2017年完成19例，2018年完成53例。

手术时间平均(158.0±31.6)min。手术时间曲线图显示手术时间随手术例数的增加呈整体下降趋势，见图1，至26例趋于稳定。根据手术时间绘制CUSUM(手术时间)曲线，最佳拟合方程为CUSUM(手术时间)=0.007X3-1.228X2+53.266X+67.374(P<0.05，拟合优度决定系数R2为0.984)。曲线峰值发生在第26例(图2)。因此，将学习曲线分为两个阶段，第一阶段(第1～26例)：2017年2月至2018年2月施术，CUSUM值持续上升，处在技术提升、团队磨合阶段；第二阶段(第27～72例):CUSUM值逐渐下降，手术技术成熟，团队磨合默契，为熟练掌握阶段。比较学习曲线前后两组，即前26例与后46例，结果显示患者一般情况如性别、年龄、BMI、术前化疗、腹部手术史等差异无统计学意义；对比两组患者术中情况，手术时间由(188.7±29.7)min降至(140.7±15.3)min(P<0.001)，术中出血量由(70.0±43.6)mL降至(43.5±18.3)mL(P=0.001)，差异有统计学意义；术后住院时间由(7.0±1.8)d降至(5.5±1.0)d，差异有统计学意义，术后排气时间、术后并发症、术后病理TNM分期、清扫淋巴结数量、肿瘤最大直径等差异无统计学意义。见表1。

图1 入组患者手术时间曲线图(以手术日期为序) 图2 72例患者手术时间累积和散点图及拟合曲线 (以26例为界，分为阶段一、阶段二)

表1 72例患者相关资料统计分析结果

3 讨 论

结直肠癌是我国发病率与死亡率均位居前五的恶性肿瘤[11]，手术治疗是主要的治疗方式之一。自1991年美国学者报道首例腹腔镜辅助右半结肠切除术后[12]，因具有创伤小、康复快、并发症发生率低等优点，在大的医疗中心腹腔镜辅助结肠癌手术已逐渐取代传统开腹手术[13]成为主要的手术方式。腹腔镜辅助手术在腹腔镜下完成肠管游离、结肠系膜切除、淋巴结清扫后，需行较大的辅助切口将肠管提出腹腔外行肠管吻合。随着外科医师腔镜技术的提高、微创及快速康复理念的发展，更具微创优势的完全腹腔镜右半结肠切除术逐渐得到应用[8-9]。完全腹腔镜右半结肠切除术需行腹腔镜下消化道重建，技术难度大，且重建效果直接影响患者的近远期疗效，更需要术者具备丰富的手术经验及高超的手术技巧。学习曲线的研究能客观反映研究者的学习过程，帮助临床医师快速地熟悉、掌握技术[14]。我们选取单中心同一治疗组连续开展的72例完全腹腔镜右半结肠切除术的病例数据，以手术时间为切入点，通过CUSUM绘制学习曲线，并比较不同阶段患者的一般资料、术中术后情况、并发症发生率及临床病理情况，探讨此术式的安全性与可行性，分享学习经验。

本研究以手术时间的累积和拟合完全腹腔镜右半结肠切除术的学习曲线，峰值在第26例时出现，并据此将曲线分为阶段一与阶段二，分别代表技术掌握、经验积累阶段。阶段一是开展完全腹腔镜右半结肠切除术的初期，如何顺利完成腔镜下消化道重建尚在方案探索及操作调整阶段，标本的处理、辅助小切口的设计与选取、助手与术者的配合等欠成熟，CUSUM处于上升期且逐渐增大。阶段二则经过前一阶段的临床实践，手术团队磨练完成，镜下消化道重建、切口选择、标本取出等操作成熟，手术累积和时间逐渐下降。本研究结果显示，两个阶段的患者一般资料差异无统计学意义，在术中指标方面，由于阶段一操作欠熟练，处于技术提升期，阶段二已达到技术熟练程度，两个阶段在手术时间、术中出血量方面差异有统计学意义，而在病理分期、淋巴结清扫数量、肿瘤最大径等方面差异无统计学意义。这表明有腹腔镜辅助结直肠切除术经验的医师开展完全腹腔镜右半结肠切除术，在学习曲线的不同阶段，不影响肿瘤的根治效果。在术后恢复及短期疗效方面，术后排气时间无差异，显示胃肠道功能恢复情况不受完全腹腔镜消化道重建熟练程度的影响。阶段一，团队出于安全性的考虑，谨慎延长住院时间，以观察与评估短期疗效；阶段二，术者完全腹腔镜技术熟练程度提高，对手术安全性的认识加深，住院时间明显缩短，与阶段一相比差异有统计学意义，这提示成熟的完全腹腔镜技术可有效缩短住院时间，使患者获益。van Oostendorp等通过荟萃多项研究分析显示，熟练的完全腹腔镜右半结肠切除术可通过降低并发症发生率等缩短住院时间[7]，亦显示学术界对其安全性与短期疗效的认可。完全腹腔镜手术需在腹腔内开放肠腔完成肠管吻合、消化道重建，腹腔感染、吻合口出血及狭窄等风险一直备受学界的重视。本研究中3例患者出现腹部切口感染，无腹腔感染、吻合口出血及狭窄等并发症发生，且曲线前后两个阶段并发症发生率差异无统计学意义，这表明在严格无菌等原则下施术，此术式的学习过程是安全、可行的。

本研究为单中心单一治疗组研究，考虑手术的时间频率关系，第一阶段为2.4例/月，第二阶段为3.8例/月，略显偏低。究其原因，可能与王锡山报道[15]的国内结直肠肿瘤以低位结直肠肿瘤为主，右半结肠癌在结直肠癌中占比偏低有一定关系。理论上更多的学习曲线经历，能提高手术团队的熟练及磨合程度，短期高频度的训练也可有效缩短学习曲线。其次，本研究在研究过程中助手及扶镜手多次变动，这可能对手术时间产生一定影响，进而干扰分析结果的准确性。

外科手术的学习曲线除受主刀医生的临床专业水平及外科手术经验影响外，还与多方面的因素密切相关，包括相对固定的手术团队、完善的手术器械设备等。我们认为通过以下方面可有效缩短学习曲线：(1)开展腹腔镜辅助结肠癌根治术等结直肠外科常规手术，积累腹腔镜手术经验；(2)进行临床解剖知识学习，尤其需加深对右半结肠血管变异情况的了解；(3)搭建稳定的手术团队，成员默契配合，各司其职；(4)完善的设备与器械有助于显露术野，应对部分突发情况；(5)严格把握手术适应证；(6)开展初期选择瘤体小、体质量合适的病例，循序渐进，逐渐提高手术难度；(7)如果情况许可，可尝试短期内集中病例强化训练，以期缩短学习曲线；(8)及时总结经验教训，与其他开展完全腹腔镜结直肠手术的团队交流学习。此外，刻苦学习的态度与良好稳定的心理素质也非常重要。

完全腹腔镜右半结肠切除术的学习曲线反映了手术团队学习此技术的过程。对笔者单一治疗组的学习曲线分析显示，可大致分为提高与熟练两阶段，经过约26例手术后可顺利达到熟练掌握的程度。学习过程安全，适合有丰富腹腔镜结肠癌根治术经验的医师开展，相信随着完全腹腔镜技术的推广及更多学者度过学习曲线，其会在结直肠外科得到进一步推广。