孙相钧，孙世波

(哈尔滨医科大学附属第二医院普通外科七病区，黑龙江 哈尔滨，150086)

近年，胰腺癌发病率逐年上升，死亡率处于恶性肿瘤第5位[1]。在胰腺癌病程中，早期症状不明显，进展较快，对患者治疗及预后效果极为不利。目前胰腺癌的主要治疗手段仍为手术治疗，根治性切除对于预后效果影响极大，由于术中缺乏对切缘界定、淋巴转移、血管侵犯等评估方法，往往达不到R0切除，因此目前根治性手术的存活率仅约15%[2]。近年，吲哚菁绿荧光影像技术(indocyanine green fluorescence imaging，ICG-FI)在临床中的应用越来越广泛，其在肝胆外科中实现了肿瘤定位、肝段染色、胆道识别等，显示出ICG-FI在实现肿瘤显像、重要结构可视化及组织灌注等方面的优势[3]。本文现将ICG-FI在胰腺癌治疗中的应用进展作一综述。

1 肿瘤识别与切缘界定

肿瘤的完全切除是实现根治性手术的关键。术前常用的影像学检查如彩超、CT、MRI等只能提供二维图像，影响术者对肿瘤位置及范围的判断，吲哚菁绿(indocyanine green，ICG)荧光成像在肝肿瘤识别的应用显示其具备肿瘤可视化的作用[4]。Hutteman等[5]对8例可疑胰腺癌患者施行胰十二指肠切除术，术中静脉输入5～10 mg ICG进行荧光成像，5 mg组与10 mg组的肿瘤/胰腺荧光比值分别为(0.89±0.25)与(1.22±0.39)，认为ICG荧光影像并不能提供有效的肿瘤分界。考虑到低剂量的ICG产生的胰腺肿瘤的高渗透及增强效应效果并不显著[6]；此后Newton等[7]开展了一项前瞻性临床试验评估ICG-FI对胰腺肿瘤、切缘界定的有效性。20例可疑胰腺癌患者接受胰腺切除术，术前24 h予以2.5～5 mg/kg高剂量ICG注射，对ICG第二窗口行术中肿瘤及切缘荧光成像，手术共发现8例非浸润性肿瘤、13例侵袭性肿瘤(胰腺导管腺癌12例，胆管癌1例)，3例非浸润性肿瘤、12例侵袭性肿瘤有荧光显示。在胰腺导管腺癌患者中，91.7%(11/12)有荧光效果，平均肿瘤背景比为(4.62±2.95)，13例侵袭性肿瘤中12例手术切缘荧光与最终病理一致，胰颈边缘荧光阳性预测值为83.3%(5/6)，阴性预测值为100%(7/7)。此外，Rho等将ICG-FI应用于胰腺钩突与肠系膜上动脉的分离，显示出其在胰十二指肠切除术中对于腹膜后边缘清扫的潜力。由此可见，尽管ICG-FI在胰腺癌手术中的应用尚不广泛，但目前ICG荧光影像技术对于术中识别胰腺肿瘤及进行切缘界定具有较为良好的前景及应用价值。

2 微转移癌的识别与肿瘤分期

施行胰腺根治性手术后常出现短期内复发，导致切除后生存率并不高，可能是这部分患者手术时可能已存在远处的微转移[8]，评估胰腺癌的转移扩散在胰腺癌的治疗中非常重要。Yokoyama等[9]评估了ICG-FI对识别胰腺癌肝微转移的有效性。对49例术前检查未见肝转移病灶的胰腺癌患者进行术中荧光成像与术后组织病理检测，发现13例肝脏出现异常荧光信号，但无明显肿块，最大直径≥1.5 mm，组织病理学证实了8例肝微转移癌(16%)。术后6个月内随访结果显示，病理证实肝微转移癌的8例患者中7例有明显肝转移肿瘤(88%)，此外，41例中仅4例有明显肝转移瘤(10%)，差异有统计学意义(P<0.05)，5例有荧光显示但未经组织病理学证实的患者中3例肝转移复发。随后的相关研究进一步证实ICG-FI对发现胰腺癌手术中肝脏微转移的作用[10]。由于ICG-FI对于微转移癌的识别作用，也可将其用于胰腺肿瘤分期的评估，指导临床治疗。Handgraaf等[11]通过腹腔镜近红外影像技术的前瞻性研究评估了在分期腹腔镜检查中使用ICG荧光影像的价值。通过术前ICG静脉注射，利用观察、术中超声及荧光腹腔镜检查转移肿瘤的方法，共发现7例可疑病灶，3例经组织学病理确诊为转移病灶，术中荧光发现2例肝转移(67%)。另一项正在进行的前瞻性研究也将评估ICG荧光影像鉴别胰腺癌微转移的能力[12]。

3 组织灌注的评估

吻合口的组织愈合通常由无张力的吻合口对位与吻合处的血液循环共同决定，其中良好的血液循环是吻合口愈合的关键[13]。胰腺癌术后往往由于吻合口愈合不佳容易发生胰瘘等并发症，不利于患者预后及延长生存期[14]。目前国内外相关专家指出，不同吻合方法对于减少胰瘘的效果尚无一致性意见，但合适的吻合方式、较高的吻合质量是减少胰瘘的关键[15-16]。其中保证吻合口的良好血运是预防胰瘘的有效方式之一[16]。通过术中对胰腺组织的灌注评估，及时发现缺血组织，可有效保证吻合口组织的血液循环。Subar等[17]报道1例患者于腹腔镜胰十二指肠切除术中应用ICG荧光影像技术，胰空肠吻合术前予以静脉注射ICG，荧光影像下发现胰腺边缘存在缺血部分，进一步切除后完成吻合，术后患者未出现胰瘘。Rho等[18]也认为，ICG荧光影像技术具有评估残余胰腺灌注的能力。该研究中，注射ICG后荧光影像下观察到前壁缺血部分，未进一步处理，术后发生胰瘘。Cai等[19]于腹腔镜保留十二指肠的胰头切除术中应用ICG-FI。24例行腹腔镜保留十二指肠胰头切除术的患者中仅3例出现胆漏，发生胰瘘11例(45.8%)，仅1例(4.2%)出现B级胰瘘，未发生C级胰瘘，30 d死亡率为0。由于目前尚无有效的组织灌注评价工具，因此ICG-FI对胰腺组织灌注评估的作用优势明显。

4 淋巴结构可视化

胰腺癌由于对周围组织的侵袭性高，常侵犯淋巴管、神经等胰腺外组织，淋巴结转移是胰腺癌预后不良的一个重要标志[20]。对淋巴结转移识别或区域内淋巴结彻底清扫，可能达到改善预后、提高生存率的目标[21]。Hirono等[22]通过使用ICG-FI确定了术中胰头的淋巴管引流路径，对20例行胰十二指肠切除术的患者，采用术中将ICG注射至胰腺钩突前壁或后壁实质的方法，在ICG荧光影像实时引导下观察术区淋巴液流动，确定了7条主要淋巴引流途径。Matsuki等[23]也利用ICG-FI观察到胰内的淋巴流动，初步阐释了ICG-FI可用于指导胰十二指肠切除术中区域淋巴结清扫的范围。此外，Tummers等[24]利用西妥昔单抗-IRDye800术中荧光成像实现了肿瘤周围淋巴结可视化，并能检出肿瘤的隐匿性病灶(直径<5 mm)，灵敏度为88%(15/17个淋巴结)。凸显靶向荧光试剂结合荧光成像检测淋巴结转移的巨大潜力。

5 ICG靶向药物的应用

虽然ICG在荧光成像中应用广泛，尤其在肝肿瘤、结直肠癌肝转移中显影明显，但胰腺癌摄取ICG的能力较弱，开发肿瘤特异性靶点及ICG结合的改良ICG试剂，有望提高胰腺癌的术中识别效果。Qi等[25]将透明质酸衍生纳米颗粒与ICG结合形成NanoICG用于术中胰腺癌的近红外荧光检测。在注射NanoICG的原位胰腺导管腺癌模型中，观察到荧光在胰腺内显著积聚，与胰腺非病变部分相比，表现出胰腺病变的增强。与注射ICG相比，荧光显微镜显示NanoICG在胰腺病变、脾转移中的荧光强度更高。Juhl等[26]将尿激酶纤溶酶原激活剂受体与荧光团ICG(ICG-Glu-Glu-AE105)结合的肽进行荧光成像，验证了其在原位人类异种移植物胰腺癌模型中识别原发肿瘤与转移的有效性。其中原发性肿瘤的平均肿瘤背景比为3.5，转移瘤的平均肿瘤背景比为3.4。此外其他尚在研究中的靶向荧光药物均表现出对胰腺肿瘤识别的特异性与敏感性，可进一步指导手术切除[27-30]。未来将ICG靶向药物或其他靶向荧光药物转入临床应用将为荧光成像带来巨大优势。

6 总结与展望

近年，使用ICG-FI在胰腺癌治疗中的探索不断增多，ICG-FI在胰腺肿瘤识别、切缘界定、微转移癌的识别及组织灌注中具有一定作用，有助于实现根治性手术、减少胰腺术后相关并发症的目的。ICG-FI在肿瘤分期中也有一定意义，避免了不必要的手术治疗。但ICG作为一种非靶向型近红外试剂，胰腺恶性肿瘤对ICG的摄取相当有限，限制了其在胰腺肿瘤手术中的进一步应用，目前尚在临床前研究阶段应用的改良ICG试剂及其他靶向型近红外光试剂均显示了对胰腺肿瘤识别的特异性，有助于进一步提升荧光影像技术在胰腺癌治疗中的应用,但转入临床应用尚需一段时间。尽管ICG-FI目前存在一定限制，但有望在未来不断扩大在胰腺癌治疗中的应用，并对胰腺癌手术的治疗效果与预后产生更加积极的影响。