邓艳华

(四川省攀枝花市中西医结合医院胸外科，四川 攀枝花 617000)

食管癌是人类消化道系统中最常见的恶性肿瘤之一，发病率位居全球肿瘤的第八位。2012年全世界就有约39万例食管鳞状细胞癌和5万例腺癌的患者，其中80%发生在欠发达国家者[1，2]。食管癌死亡率在所有癌症中排名第六，每年估计40万人因食管癌死亡 (占所有癌症死亡总数的4.9%)[1]。食管切除术是治疗局部有手术机会的食管癌的主要方法。食管癌根治术具有高度侵入性，其严重并发症包括肺部感染、吻合口瘘、心房颤动以及手术相关的喉神经麻痹等，可能导致器官衰竭甚至死亡[3]。强化康复护理计划(enhanced recovery program，ERP)，又称术后促进康复计划(enhanced recovery after surgery program，ERAS program)或加速康复外科(fast track surgery，FTS)，旨在改善患者的康复状况，优化术后医疗资源的利用。强化康复护理计划需要在术前以及术后实施系统的、基于证据的干预，包括告知患者整个护理过程和出院标准、鼓励早期行走和进食、给予患者合适的镇痛、限制液体摄入、避免常规使用鼻胃管和胸腔引流[4]。本研究探讨强化康复护理计划在食管癌手术患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2018年3月至2019年3月在我院行食管癌根治术的患者80例，纳入标准：① 符合病理诊断为食管癌，且接受择期手术或微创食管切除术的患者；② 为减小误差，选择性别不限、年龄大于18岁的成年患者；③患者知情且自愿接受随访。排除标准：① 存在手术禁忌证或不愿接受手术的患者；② 病历资料不完整者；③未签署知情同意者。按照随机数字表法分为试验组和对照组各40例。试验组男28例，女12例；年龄60～71岁；TNM分期I期10例，II期9例，III期20例，IV期1例；病理分型鳞癌38例，腺癌2例。对照组男30例，女10例；年龄58～68岁；TNM分期I期17例，II期12例，III期10例，IV期1例；病理分型鳞癌38例，腺癌2例。两组年龄、性别、TNM分期、病理分型等一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法对照组实施常规护理，包括术前、围手术期、术后病情指导及说明。试验组实施强化康复护理计划：①术前：详细告知患者围手术期护理、出院标准、早期计划随访和再入院途径，针对患者具体问题具体回答，缓解患者紧张焦虑心情，给予患者安慰和鼓励。术前2小时禁食。指导患者肠道准备和呼吸练习；②围手术期：术前即给予镇痛，术中密切观察，注意患者液体负荷。尽量减少胸腔引流和鼻胃管的使用；③术后：加强早期肠内营养。避免使用阿片类药物进行麻醉和镇痛，包括局麻下胸段硬膜外镇痛或静脉自控镇痛。夜间使用镇静药物使患者有充足睡眠。鼓励患者提前活动。避免使用或早期拔除导尿管。及早停止静脉输液治疗。

1.3 观察指标记录两组患者术后住院时间，30天死亡率，术后并发症发生区情况 (包括心房颤动、吻合口漏、乳糜漏、肺/胸膜疾病) 及术后30天再入院率。

1.4 统计学方法应用SPSS 21.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。计数资料以百分率表示，比较采用卡方检验。检验水准ɑ=0.05。

2 结果

试验组住院时间少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组各有1例患者死亡；术后并发症包括切口感染、肺部感染、吻合口瘘、心律失常等，试验组出现并发症4例，对照组3例；试验组30天再入院2例，对照组1例。两组并发症发生率、死亡率及30天再入院率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者住院时间、死亡率、并发症及 30天再入院情况比较

3 讨论

强化康复护理计划是一种多模式的围手术期护理方案，强调围手术期尽量减少由医疗服务造成的患者心理、生理改变而发生的应激，很大程度上取代了传统的镇痛、静脉输液、营养以及许多其他围手术期项目。国外文献报道显示，强化康复护理计划可减少术后并发症、死亡率、住院时间和住院费用[3，5～7]。类似的，本研究结果也表明，与常规护理相比，强化康复护理计划的实施显著减少了患者住院时间。同时并未增加患者30天死亡率、术后并发症发病率 (包括心房颤动、吻合口漏、乳糜漏、肺/胸膜疾病) 和术后30天再入院率。

食管癌手术后采用强化康复护理计划可提高临床疗效，优化医疗资源利用。本研究结果表明，与传统护理相比，强化康复护理计划组患者的平均住院时间相比于常规护理组大幅度减少(减少了4天以上)。分析患者住院时间减少的原因：首先，患者被告知整个护理过程、预期结果、出院时间和术后随访等一系列内容，有助于减轻患者的心理压力，也有效防止了任何不必要的、可能延迟出院的患者特定需求。其次，没有常规放置引流管(和/或导尿管)也有利于缩短住院时间。麻醉方法、营养支持、早期下床活动等强化康复护理计划的其他组成部分也有利于患者康复，缩短了住院时间。而患者住院时间的减少可以最大限度地提高医疗资源的利用率，也降低了医院交叉感染的风险。在当今多学科协作模式下，不仅是食管癌，在胃癌以及结直肠癌等消化道肿瘤患者的围手术期护理中，强化康复护理均可减轻患者围手术期身心创伤应激反应，促进患者快速康复[8]。

食管癌手术后的并发症发生率、高死亡率和30天再入院率使患者面临着巨大风险，也不利于良好医患关系的形成。一般而言，术后并发症、死亡率和再入院率可能会因住院时间的缩短而增加。然而本研究数据显示，强化康复护理计划并未增加患者病发症发病率、死亡率和再入院率。试验组术后心房颤动的发生率显著降低，且差异有统计学意义。分析术后心房颤动发生率的降低可能是由于麻醉方法的改变、术中液体的限制、避免长效类阿片的使用和吸氧所致。当然，还需要大样本量的随机对照临床试验来进一步证明上述结论。

综上所述，本研究提示在食管癌患者中应用强化康复护理计划可以明显缩短住院时间，降低术后心房颤动发生率。同时并发症发生率、死亡率和30天再入院率也并未增加。强化康复护理计划值得在临床应用推广。