李 磊，兰家平，阳 波，王志强，胡 超，温 洋

(四川省遂宁市中心医院骨科，四川 遂宁 629000)

跟骨骨折在临床骨科较为常见，主要表现为足跟部疼痛剧烈、肿胀、瘀斑等，影响正常活动的同时若治疗不当则较易遗留创伤性关节炎等后遗症，增加临床治疗困难度[1]。临床根据其影像学分型，可分为4种，其中Sanders Ⅱ型或Ⅲ型较为常见，均属于存在移位的跟骨关节内骨折，考虑其关节面出现粉碎性塌陷，保守治疗已无法达到明显的治疗效果，且较易引发一系列后遗症，不利于预后，需进行手术治疗以提高临床疗效[2]。以往针对Sanders Ⅱ型或Ⅲ型跟骨骨折的手术治疗以外侧扩大“L”形切口切开复位钢板内固定术为金标准，但考虑其创伤较大不利于术后恢复，而随着微创技术的不断发展，跗骨窦切口钢板结合空心螺钉在传统手术的基础上改善入路及固定方式，具有创伤小、术后恢复快等优势[3]。但有学者认为该术式因暴露有限，治疗前后跟骨长度及宽度的纠正不够充分，后期较易出现骨内翻等并发症，需引起重视[4]。本研究探讨跗骨窦切口钢板结合空心螺钉治疗跟骨骨折疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2017年2月至2020年2月我院收治的104例跟骨骨折患者，纳入标准：①经影像学确诊为Sanders Ⅱ型或Ⅲ型闭合性跟骨骨折[5]；②意识及沟通障碍无障碍；③知晓本研究且自愿签署知情同意书；④具有手术适应证，且为首次治疗；⑤临床资料完整，不影响结果判断。排除标准：①合并原发性或继发性骨质疏松；②手术部位存在活动性感染病灶；③骨折至手术时间≥2周；④合并严重肝肾功能不全；⑤合并踝骨其他部位骨折或二次骨折。根据治疗方法分为对照组50例和观察组54例。本研究已获得医院伦理委员会批准。两组性别、年龄、致伤原因、Sanders分型、骨折部位等基线资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2 方法对照组采用外侧扩大“L”形切口切开复位钢板内固定术，术前常规消毒铺巾，取仰卧位，行持续硬膜外麻醉，选择踝足跟外侧入路，行“L”形切口，依次将腓骨长短肌腱层层分离，剥离周边骨膜，以至跟关节和距下关节暴露，仔细复位骨折块，并采用骨锤敲击外侧进而恢复其宽度，在C臂X射线机引导下进行，骨端角度恢复后可选用适宜大小的解剖型钢板进行固定，最后放置引流管，缝合术毕，采用石膏托固定。

观察组采用跗骨窦切口钢板结合空心螺钉内固定术，术前常规消毒铺巾，取仰卧位，行持续硬膜外麻醉，选择外踝尖至第4跖骨基底入路，经跗骨窦切口，剥离腓韧带使后距下关节显露，过程中需保护周围神经不受损伤，于跟骨结节处横向钻入2枚克氏针固定，摇摆使塌陷关节面松解，在C臂X射线机引导下进行复位观察，再在克氏针两端钻入空心导针，扩张并置入2枚空心螺钉，以致确认Bohler角、Gissane角等恢复至满意，随后自外踝下1 cm处沿跗骨窦间暴露后距跟关节面，克氏针撬拨复位，确认Bohler角、Gissane角等恢复至满意，拔除克氏针进行缝合引流，采用石膏托固定。

两组术后无需引流，使用石膏固定3～5 d，卧床休息并使用常规抗生素抗感染24 h，术后1周可进行直抬腿训练等主动训练，定期复查，2周可拆除缝线，术后3周可在支具保护下进行负重行走。

1.3 评估标准分别于术前、术后6个月，采用美国足踝外科功能踝-后足评分系统(AOFAS)[6]评估患者踝关节功能，该量表包括疼痛、功能、最大行走距离、地面步行等项目，总分0～100分，>85分为优，75～85分为良，60～75分为一般，<60分为差，改善率=(优+良+一般)/总例数×100%。

1.4 观察指标比较两组围手术期指标(术中出血量、手术切口长度、手术时间、术后引流量、住院时间、骨折愈合时间)，记录其术前、术后3个月的影像学指标(Bohler角、Gissane角、跟骨高度、跟骨宽度)、术前、术后6个月足踝关节功能(AOFAS量表)变化情况，并通过记录随访(7.25±2.46)个月过程中的相关并发症(伤口感染、切口皮肤坏死、腓骨肌腱激惹、创伤性关节炎、腓肠神经损伤)发生率情况评估其安全性。

1.5 统计学方法采用SPSS 19.0软件分析数据。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期指标比较观察组术中出血量、手术切口长度、手术时间、术后引流量、住院时间、骨折愈合时间低于对照组(P<0.05)，见表2。

2.2 影像学指标比较术后3个月，两组Bohler角、Gissane角、跟骨高度较术前上升，且观察组Bohler角、Gissane角高于对照组(P<0.05)；两组跟骨宽度较术前降低(P<0.05)，但两组间跟骨高度、跟骨宽度比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组Bohler角、Gissane角、跟骨高度、跟骨宽度比较

2.3 足踝关节功能比较术后6个月，两组AOFAS量表分级比较差异有统计学意义，观察组总改善率高于对照组 (P<0.05)，见表4。

表4 两组AOFAS量表分级比较 [n(%)]

2.4 术后并发症比较随访过程中，两组伤口感染、切口皮肤坏死、腓骨肌腱激惹、创伤性关节炎、腓肠神经损伤发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组并发症比较 [n(%)]

3 讨论

跟骨作为足弓结构中极为重要的部分，因高处坠下或挤压伤等外界压力较易导致骨折，以致足跟无法着地行走，影响其肢体功能[7]。研究[8]发现，跟骨骨折占全身各个部位骨折的2%，而占跗骨骨折的60%，且跟骨骨折患者中70%为关节内骨折，其跟距关节收到严重损伤，保守治疗一般无法恢复其跟距正常匹配关系，进而可能导致其治疗后出现踝关节酸胀、疼痛、上下路困难等，甚至无法正常负重行走，因此，目前临床建议针对此类骨折多采用手术治疗，以尽早改善其足踝关节功能[9]。

以往针对累及跟骨关节面并出现移位的骨折，其手术主要以切开复位内固定术为标准，而治疗跟骨骨折最经典的术式则为外侧扩大“L”形切口切开复位钢板内固定术[10]。该术式可扩大切口入路进而重建理想的跟骨解剖关系，曾一度被认为是治疗关节内骨折的首选术式，可在一定程度上满足复位需要，但考虑其切口较大，且存在直角转弯，术后较易出现感染、内固定外露等并发症影响恢复，研究显示其术后并发症发生率高达15%～20%[11，12]。随着微创技术的不断成熟，临床对于该病的治疗从以往的单纯重视关节复位效果，到如今同时注重周围软组织的保护，跗骨窦切口钢板结合空心螺钉内固定术的引入为治疗带来福音，具有创伤小、术后恢复快等优势，理论上还可有效降低术后感染、皮瓣坏死等并发症发生率[13]。本研究结果显示，观察组术中出血量、手术切口长度、手术时间、术后引流量、住院时间、骨折愈合时间均低于对照组，主要是因为跗骨窦切口钢板结合空心螺钉内固定术利用微创技术手术切口较小，术中失血量少，且对术区周围组织及神经损伤较小，术后恢复快，住院时间相对缩短。而术后3个月，观察组Bohler角、Gissane角高于对照组，而两组之间跟骨高度、跟骨宽度比较差异无统计学意义。分析原因，可能是因为利用空心螺钉固定具有抗压能力强、曲折性高等优势，不仅可有效降低关节面再次塌陷风险，且可减少其与皮缘的接触，更有利于骨端恢复。但该术式同样存在部分缺点，如Sanders Ⅱ型或Ⅲ型跟骨骨折患者关节面粉碎，且可能合并根骨高度、宽度丢失等，需大切口进行解剖关系重建。而该手术切口较小，暴露面积不够，关节面复位需要谨慎操作，以达到理想的恢复效果，避免复位再丢失等，且术中因可视性较差，对跟骨宽度及高度的恢复效果不够理想。

张宇等[14]认为跗骨窦切口钢板结合空心螺钉内固定术治疗相对于传统手术而言可利用空心螺钉的优势，显著提高抗压能力，减轻骨膜剥离及软组织损伤，对局部血运的影响较小，更有利于术后恢复。而本研究通过观察两组患者术后足踝关节的恢复情况，结果发现观察组术后6个月的足踝关节功能恢复更快，可能是因为，本研究中纳入患者均为Sanders Ⅱ型或Ⅲ型跟骨骨折患者，而研究显示跗骨窦切口钢板结合空心螺钉内固定术仅适用于以上两种骨折的治疗，因此具有理想的恢复效果，且该术式较传统手术创伤小，可直视下进行复位对血运影响小，且根据力学三点固定原则进行钢板螺钉固定较为坚固，术中植入空心螺钉可再次纠正跟骨宽度，但手术过程中使用的微型钢板进行局部固定，而非整个跟骨解剖结构固定，术后较易引起骨内翻等，术中可利用普通螺钉进行纠正，恢复跟骨结构。另外，两组患者术后随访过程中相关并发症发生率比较相当，两种术式治疗安全性均较为可靠，但考虑本研究样本量及随访时间问题，有待扩大样本量延长观察时间后再次探究。

综上所述，跗骨窦切口钢板结合空心螺钉内固定与传统切开复位内固定术均可有效纠正跟骨骨折患者跟骨宽度及高度，改善其临床症状，而前者具有手术时间短、足踝关节功能恢复快等特点，有利于术后恢复。