王楠楠 朴雪莲 孙辉 牛秀春 朱芳

（天津市宝坻区人民医院，天津 301800）

随着社会经济的发展， 心血管病危险因素流行趋势明显，心血管病发病人数持续增加。 现我国心血管患病人数约2.9 亿，病死率占居民疾病死亡构成的40%以上[1]。 心脏康复作为心血管疾病重要的预防和治疗手段，可以提高心血管患者的生活质量，降低再入院率及病死率，减少医疗费用，节省社会资源[2]。 然而传统Ⅰ期、 Ⅱ期心脏康复主要是以医院为中心进行的，存在参与率低、患者依从性差等问题[3]。 Ⅲ期心脏康复在家庭或社区中进行， 更侧重于患者的自我管理，维持良好行为习惯，对患者完成从积极干预到终生自我管理的转变有着重要作用。 因此近年来受到国内外学者更广泛的关注，其在控制危险因素、降低并发症与病死率等方面效果与以医院为中心Ⅰ期、Ⅱ期心脏康复相近，且成本更低，更易被患者接受[4]。 现对Ⅲ期心脏康复现状及进展进行综述，为我国开展心脏康复工作提供依据。

1 Ⅲ期心脏康复概念

心脏康复是全面持续的长期计划， 开展项目包括病情评估、运动处方、纠正疾病危险因素、健康教育、 心理护理及行为干预等。 心脏康复分为3 个阶段，即Ⅰ期康复（住院患者心脏康复）、Ⅱ期康复（早期门诊康复）和Ⅲ期康复（心脏康复的维持与随访）。Ⅰ期、 Ⅱ期心脏康复为患者在院内监护下进行的康复治疗， 专业康复人员根据心肺功能评估结果亲自监督患者进行心脏康复运动，是心脏康复核心阶段。Ⅲ期心脏康复是Ⅰ期、Ⅱ期心脏康复的延续阶段，患者在康复人员指导或自我管理下在家中或社区等非临床训练设施场所进行运动，以维持Ⅰ期、Ⅱ期心脏康复的运动习惯， 培养患者养成良好的健康生活方式和社会心理状态[5]。 与Ⅰ期、Ⅱ期心脏康复相比，Ⅲ期心脏康复更侧重于患者的自我管理， 需更高程度自我监测和无监督的锻炼， 完成从积极干预到终生自我管理的转变[6]。

2 Ⅲ期心脏康复现状

相关研究显示全球心脏康复覆盖率低， 只有38.8%国家拥有心脏康复项目，且主要集中于高收入和中等收入国家[7]。 一项针对22 个欧洲国家心脏康复调查研究中发现心脏康复治疗使用不足， 参与率低，约36.5%，且存在转诊不良的问题[8]。 英国一项研究显示42.7%心脏康复患者未能完成最低标准的8周心脏康复课程[9]。 我国心脏康复开展较晚，在20 世纪80 年代才开始发展。2018 年美国心脏病学会公布了我国心脏康复现状， 调查数据显示仅22%的医院开展了心脏康复项目， 且以医院为中心的心脏康复为主[10]。 国内外心脏康复均存在参与率低、依从性差且发展不平衡等问题。 因此成本相对更低、 方式灵活、 易被患者接受的Ⅲ期心脏康复受到了国内外学者的关注。 Ⅲ期心脏康复在加拿大、英国、澳大利亚等国家已经相继开展，且已经纳入医疗保险范围内。美国退伍军人健康管理局开发新的Ⅲ期心脏康复参与率达到43%，远高于13%的Ⅰ期、Ⅱ期心脏康复参与率[11]。相关研究结果表明女性患者参加Ⅲ期心脏康复后依从性更高，达到54.46%。 综上所述，Ⅲ期心脏康复比Ⅰ期、 Ⅱ期心脏康复参与率更高， 且依从性更好，更利于患者进行疾病自我管理。

3 Ⅲ期心脏康复优势与不足

3.1 Ⅲ期心脏康复优势 相关研究证明Ⅲ期心脏康复与Ⅰ期、 Ⅱ期心脏康复在提高患者心肺运动能力上、安全性、改变风险因素可能性、提高患者生活质量及医疗成本上有相似的效果，并没有差异[6,12]。Ⅲ期心脏康复还可以提高患者自我管理能力[13]，减少焦虑[14]，降低患者再入院和病死率[15]。 且其模式更加灵活、实施方便、减少交通的障碍和日程安排冲突。 在康复时有更好的隐私，对患者具有吸引力，依从性更高[10]。 Ⅰ期、Ⅱ期心脏康复通常每周只有3～4 个小时时间与医护人员接触。 远程监控在Ⅲ期心脏康复应用使患者可以实时进行心脏康复。 使其在加强健康教育广度和深度、 患者咨询、 运动监控上更具有优势。 研究结果表明增加Ⅲ期心脏康复计划是具有成本效益的医疗选择[16]，支持使用Ⅲ期心脏康复替代以医院为中心的Ⅰ期、Ⅱ期心脏康复[17-18]。

3.2 Ⅲ期心脏康复不足 Ⅲ期心脏康复在评估高危患者严重心血管事件风险能力上存在着不足， 因此现阶段的Ⅲ期心脏康复主要针对于低、 中等危险的心脏康复患者开展[6]。 由于缺乏实时监控而较少对患者进行高强度运动训练。 为了解决实时监控的缺乏，近年来信息化远程监控技术迅速发展， 将远程监控技术应用到Ⅲ期心脏康复模式中， 以增加患者安全性。 然而信息化远程监控Ⅲ期心脏康复尚未大规模普及， 对于缺乏使用移动应用设备能力的患者来说信息化远程监控设备使用存在一定困难[19]。Ⅲ期心脏康复仍处于起步阶段，其公开标准尚未制定，专业锻炼设备相关研究缺乏。 大多数Ⅲ期心脏康复是靠护士及康复专业人员进行监督管理的， 因此需要更多的医生、营养师、药剂师、心理学家等综合人员来共同参与Ⅲ期心脏康复的管理。 因此如何将Ⅲ期心脏康复程序变得更加标准化、 专业化是亟需解决的问题。 虽然Ⅲ期心脏康复已纳入了澳大利亚、加拿大、英国的医保报销范围内， 但到目前为止美国等其它的国家仍不能报销费用[20]。这也是其阻止发展的一个重要原因。

4 国内外Ⅲ期心脏康复发展

4.1 国外Ⅲ期心脏康复发展

4.1.1 传统宣教康复 Ⅲ期心脏康复早期相关研究多采用传统宣教康复模式。 主要通过专业康复人员及护士电话或家访指导患者进行渐进式运动， 并给予生活方式指导和心理社会咨询。 英国开展的The Heart Manual Program 是较早的Ⅲ期心脏康复项目。该项目由接受过培训的专业人员通过电话或亲自指导的形式为患者提供为期6 周的自我管理项目。 主要包括健康教育、锻炼训练和压力管理[6]。 各国学者相继开展了Ⅲ期心脏康复相关研究， 加拿大学者对低风险冠状动脉旁路移植术手术患者开展6 个月的家庭运动训练， 每2 周由提供者打电话监测运动程度，修改运动处方，提供支持和教育[21]。美国一项针对心肌梗死患者进行12 周家庭心脏康复研究，提供个性化锻炼计划加以生活方式改变方面的家庭教育课程， 并侧重于应用动机性访谈个体化加强患者健康教育[22]。 传统Ⅲ期心脏康复以健康宣教为主体，为患者制定活动计划，并定期监督实施效果。 其为未参加以医院为中心的心脏康复患者提供了一定选择性，且取得了较好的效果。 但因运动过程中缺乏面对面的监督和指导， 对高危患者的运动及进行高强度运动训练存在安全性问题。

4.1.2 信息化远程监控 近年来越来越多学者将信息化远程监控技术应用于Ⅲ期心脏康复以克服早期家庭心脏康复中缺乏专业人员实时监控和指导的缺点。 荷兰学者通过远程心电监护监测患者居家心脏康复， 通过互联网共享所测量心率数据并实时为患者调整运动计划[23]。新一代智能手表和腕表被广泛应用在Ⅲ期心脏康复患者居家监测， 研究人员通过不断改进传感器心率测量质量， 测量心率误差已低于5%[24]。 西班牙学者开发了一种可穿戴设备与无线网络结合的新型医疗数字平台。 通过可穿戴电子纺织品监测患者心电图、心率、体温等生理参数，并通过无线传感器传送实时数据至专业康复人员， 为Ⅲ期心脏康复提供了更有效的支持[25]。以色列研究人员近期开展一项应用于Ⅲ期心脏康复的人工智能和支持性服务新型数字平台计划， 个人通过手机实时向医生咨询，通过视频和音频通信通道对身体活动、行为健康、药物和营养等相关知识进行学习。 并通过可穿戴智能数字服装及佩戴特殊腕带将心率、心电图情况、步数、行走距离、爬楼层数、活动时间、锻炼、消耗的卡路里以及睡眠质量等结果传至专业康复人员，可以更加精确地跟踪运动情况，精准制定康复计划[26]。信息化远程监控模式应用增加患者Ⅲ期心脏康复安全性，加强了康复人员与患者间的联系和合作，加深了患者对康复过程参与情况及身体状况的认识，提高了患者心脏康复的依从性。 信息化远程监控模式发展增加了Ⅲ期心脏康复的精准度， 为其提供了更多发展空间。 然而信息化远程监控需要较发达的信息技术和稳定的网络进行支持， 患者需要掌握相关设备、智能手机操作技术，这对于信息化远程心脏康复普及存在着一定挑战[19]。

4.2 国内Ⅲ期心脏康复发展 我国心脏康复开展较晚， 但我国学者从未停止对于适合我国国情的心脏康复模式的探索。 多数学者通过“延续护理模式”开展Ⅲ期心脏康复，以护士为主导健康宣教为主，对患者进行全面护理评估后制订个性化康复方案， 通过电话及家访予以指导监督[27-29]。 随着信息化技术发展，相关研究者通过由医生、护士、康复师、营养师、心理治疗师组成专业康复小组对患者制定个性化的心脏康复方案， 并基于微信或APP 信息管理平台实时对患者进行个性化指导、评估及监督[30-32]。 近期我国学者开始关注从医院到社区到家庭的三级心脏康复体系， 联合家庭医生上门随访的心脏康复模式[33]，并逐渐开展互联网加三级医院与社区卫生服务中心心脏康复转诊模式[34]。 我国学者还将太极拳、八段锦等具有中国特色的传统运动应用于Ⅲ期心脏康复中，也取得了较好的临床疗效[35-37]。 由于社会、经济、医疗水平各种综合因素影响， 我国Ⅲ期心脏康复仍处于初级阶段，尚未形成完善的心脏康复模式。 高质量、大规模Ⅲ期心脏康复研究相对缺乏，信息化远程医疗技术应用的相关研究较少。 随着国家医疗卫生体制改革、信息化远程医疗技术发展，为Ⅲ期心脏康复的普及及推广创造了良好的机遇。

5 小结

Ⅲ期心脏康复可以有效减少心血管病对患者身心的不良影响，有效控制危险因素，降低猝死和再梗死的危险，其发展前景广阔，其形式灵活、实施方便、依从性高，更有利于长期心脏康复的实施，具有较大的社会经济效益。 今后需要加快我国Ⅲ期心脏康复的应用步伐，完善从医院到社区、家庭的三级心脏康复体系建立，加强Ⅲ期心脏康复模式标准化、专业化及信息化远程化，促进Ⅲ期心脏康复模式在我国的推广与发展。