周礼祥 姜永兴 郑 楚

(韶关市曲江区人民医院骨科，广东 韶关 512100)

临床上pilon骨折属于一种胫骨远端关节内骨折，在所有胫骨骨折发生率中占3%-10%左右的比例[1]。Ⅱ、Ⅲ型pilon骨折发生率较高，骨折端移位大，干骺端压缩缺损、粉碎，骨折端稳定性不强，存在较大治疗难度，同时并发症发生率高[2]。为了改善Ⅱ、Ⅲ型pilon骨折患者预后，探究一种科学有效的方式对患者进行治疗[3-4]。本研究主要针对Ⅱ、Ⅲ型pilon骨折行手术切开复位内固定治疗的临床疗效进行探究，报告如下。

临床资料

1 一般资料：从2015年9月-2019年6月来我院治疗的Ⅱ、Ⅲ型pilon骨折患者中选取50例，纳入标准：(1)患者知情同意；(2)不存在手术禁忌证；(3)获得医学伦理委员会批准。排除标准：(1)中途退出；(2)存在手术禁忌证；(3)存在认知与精神障碍。患者年龄23-62岁，平均年龄(36.96±3.18)岁，共50例，男性38例，女性12例；骨折原因为重物压伤、车祸伤、高处坠落伤的患者分别有10例、12例、28例；按照Ruedi-Allgower分型，Ⅱ、Ⅲ型pilon骨折患者分别有30例、20例；开放性骨折、闭合性骨折患者分别有11例、39例。

2 方法：以患者软组织时机、身体状况为依据，合理抉择手术时机。11例开放性骨折患者中，其中5例开放性骨折患者入院之后马上行急诊清创处理，采用切开复位钢板螺钉内固定术进行治疗，6例开放性骨折患者入院后行急诊清创缝合、跟骨牵引。39例闭合性骨折患者中，25例患者入院之后马上行跟骨牵引处理，行同时行手法初步复位，14例患者行手法初步复位处理之后，采用石膏托进行外固定，将患者患肢抬高，采用脱水剂对患者进行治疗，等到患肢水肿消退之后，对白细胞进行复查，确认正常之后，延期行手术治疗。手术过程中麻醉方式选择全身麻醉或者硬膜外麻醉，若患者合并有腓骨骨折，那么先对腓骨行复位、固定处理，然后再对胫骨行复位、固定处理，将胫腓两侧切口之间的距离控制在7cm以上，同时手术过程中需注意最大程度上将骨折块表面的软组织剥离数量减少，对骨块血运进行保护，促使关节面移位得到有效纠正，手术过程中采用C臂机X线透视机进行辅助，确认关节面处于平整状态。50例患者中，32例患者采用普通钢板螺钉内固定术或者联合克氏针内固定术进行治疗，还有18例患者选择锁定钢板螺钉内固定术或者联合克氏针内固定术进行治疗。20例患者存在较大骨缺损区，其中12例患者取自体髂骨行植骨治疗，5例患者采用人工骨行植骨治疗，还有3例患者未行植骨治疗。手术完成后，对患者行常规抗感染、消肿治疗，同时指导患者加强踝关节功能锻炼。

3 结果：研究中所有患者平均行15个月随访：(1)术后早期并发症发生情况为：6例患者出现皮肤水疱创面浅表坏死现象，切口明显开裂，行7-12天换药治疗之后完全治愈，4例患者术后出现浅表感染现象，经12-14天口服抗生素治疗后，完全治愈，1例患者出现深部感染情况，清除病灶，行换药、封闭式负压引流、皮瓣转移修复创面治疗，4周之后患者创面完全愈合。(2)骨折复位情况：以Burwell-Chamley标准为依据，评估骨折复位情况得知，解剖复位、复位效果一般、复位效果差的患者分别有19例、25例、6例，分别占38%、50%、12%。(3)踝关节功能恢复情况：采用Baird-Jackson踝关节评分系统对患者的踝关节功能恢复情况进行评价得知，踝关节功能为优、良、可、差的患者分别有18例、22例、7例、3例，优良率为80.00%。

讨 论

临床上，多数Ⅱ、Ⅲ型pilon骨折为高能量损伤所致，属于粉碎性骨折，关节面遭到严重破坏，且同时会有关节周围软组织严重损伤伴随出现[5]。为此，对Ⅱ、Ⅲ型pilon骨折患者行手术治疗之前，要对软组织、骨折以及患者全身情况进行全面评估[6]。决定pilon骨折手术时机的重要影响因素为软组织损伤程度，故术前需注意对软组织条件进行充分评估[7]。术后感染为开放性pilon骨折的最大危险，故通常建议先对其行急诊清创处理，然后再行延期手术治疗，应该避免过早对其行切开复位内固定处理，以此来将术后感染发生率降低[8-9]。本研究中5例开放性骨折患者入院之后马上行急诊清创处理，然后采用切开复位钢板螺钉内固定术进行治疗。闭合性pilon骨折患者应在伤后7-21天之内行手术治疗，以此来将术后感染、切口裂开以及皮肤坏死等并发症发生率降低。但是延期手术治疗可能会将骨块复位难度、并发症发生率提高。需要行延期手术治疗的患者，应该先对骨折端行初步手法复位处理，采用石膏托固定，并将患肢抬高，若水疱在2cm以上，那么便可对其进行抽吸，同时行脱水、抗感染治疗，等到水疱为干黑痂皮，并且肿胀基本上已经消退，血常规处于正常状态之后，再对其行手术治疗，手术时机通常选择在伤后7-14天之内。

因为踝关节周围皮肤软组织相对较薄，具有较差延展性，如果未合理选择手术入路方式，则极易出现切口缝合、固定、内固定钢板放置困难等情况[10]。本研究中有患者因为未选择合理的入路方式，进而出现了钢板外露、切口开裂与皮肤坏死情况。所以通常建议手术时选择腓骨后外侧切口，促使腓骨充分显露。复位胫骨骨折时，选择小腿前内侧弯向内踝的手术切口，以此来促使干骺端、胫骨穹顶更好显露出来，防止钢板在皮肤切口下直接暴露，对术后皮肤坏死进行预防。影响Ⅱ、Ⅲ型pilon骨折患者预后的重要因素之一为内固定效果与骨折复位质量。pilon骨折手术过程中，先对腓骨进行复位的主要目的在于复位之后能促使肢体长度恢复，防止出现肢体短缩情况。对胫骨进行复位时，应该按照由后向前、由外向内的顺序对胫骨远端关节面进行重建。将骨折块显露时，应该最大程度上将软组织剥离量减少，对骨块血运进行有效保护，防止骨折延迟愈合。

综上所述，以关节周围软组织情况为依据，对手术时机进行合理选择，采用切开复位内固定术治疗Ⅱ、Ⅲ型pilon骨折能获得理想的临床疗效。