老年衰弱的评估及其与冠心病的关系

2020-12-10庄先静周杰张鸥耿雨李思源缪国斌

中华老年多器官疾病杂志 2020年6期

庄先静，周杰，张鸥，耿雨，李思源，缪国斌

(北京清华长庚医院心脏内科，北京 102218)

衰弱是老年人身体功能逐渐减弱的一种特殊状态，其特点是机体生理功能下降导致的易损性增加和抗应激能力减退，其核心是老年人生理储备能力降低和多系统功能失调。对健康人不足以致病的刺激可导致衰弱患者发生临床负性事件[1]。衰弱的临床表现主要包括：肌少症、营养不良、运动能力和体力活动下降、认知障碍和抑郁。临床衰弱评估量表亦可反应衰弱患者的临床特点。临床工作中，可通过衰弱评估工具来诊断衰弱。

1 流行病学

中国一项有关衰弱的纵向研究纳入了5 301名60岁以上的社区老人，调查结果显示，衰弱患病率为7.0%，且衰弱者较非衰弱者的共病、跌倒、残疾和功能受限的发生率均增高[2]。一项荟萃分析[3]纳入我国81 258名65岁以上的社区居民，其中衰弱人群和衰弱前期人群的患病率分别为10%和43%。美国心血管健康研究数据库纳入5 201名65岁以上老人，基于Fried诊断标准的衰弱患病率为6.9%。北京协和医院纳入352例急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)患者，衰弱患病率为43.2%，明显高于普通人群，其中中重度衰弱患病率为26.4%[4]。

2 衰弱的评测工具

国际上的衰弱评测工具较多，目前还没有一个公认的衰弱评估工具的“金标准”。比较常用且被大部分文献资料所认可的衡量衰弱的标准包括：Fried衰弱表型评分、FRAIL量表、临床衰弱评估量表(clinical frailty scale，CFS)、Rockwood衰弱指数、Edmonton衰弱量表等。下面将介绍几个常用的衰弱评估工具。

2.1 Fried衰弱表型评分[5]

通过5个变量来确定衰弱：行走速度下降、无力、躯体活动降低、疲劳感和不明原因的体质量下降。每个项目评测异常得1分，正常得0分，通过计算5个项目的总分，3～5分为衰弱；1～2分为衰弱前期；0分为健康。Fried衰弱表型评估既可以用于社区居民衰弱的筛查，又可以用于住院老年人的衰弱评估。但是，Fried衰弱表型评测没有包括认知损害、失能、社会环境、抑郁和营养因素等变量。

2.2 FRAIL量表[6]

FRAIL量表是由2008年国际营养健康和老年工作组的老年专家团提出的，基于Fried衰弱表型采用问卷式的方法，提出5项条目，包括：疲劳感、阻力感(上1层楼梯即感困难)、自由活动下降(不能行走 1个街区)、多种疾病共存(≥5个)和体质量减轻(1年内体质量下降>5.0%)。判断衰弱的方法与Fried衰弱表型评测标准相同。

2.3 衰弱指数

衰弱指数(frailty index，FI)是2002年Mitnitski等[7]基于健康缺陷累积设计的衰弱模型，以健康缺陷为衰弱变量，包括症状、失能、疾病和实验室检查结果等。依据变量类型对健康缺陷进行赋值，每个变量为0～1分，健康缺陷越多表明衰弱越严重，FI=健康缺陷评分/总数目，范围为0～1分。通常认为FI≥0.25为衰弱，0.09≤FI<0.25为衰弱前期，FI≤0.08为无衰弱。

2.4 CFS

CFS是Rockwood等[8]在2005年加拿大全民健康与老龄化调查中开发的评测工具，对70个月后老年人发生死亡有较高预测能力(曲线下面积为0.7)。CFS基于临床评价，包括运动性、精力、身体活动和机能4个变量，将老年人的衰弱情况分为9级。

3 衰弱的危险因素

3.1 种族

不同种族之间衰弱的患病率不同。墨西哥裔美国人衰弱的发病率为12.2%，而欧洲裔美国人衰弱的发病率仅为7.3%[9]，这表明不同种族的基因可能会影响衰弱发生。Mekli等[10]研究发现，4个基因的遗传变异与衰弱有关，分别为白介素-18(interleukin-18，IL-18)、IL-12、选择素-P(selectin-P，SELP)及低密度脂蛋白受体蛋白1(low-density lipoprotein receptor-related protein 1，LRP1)。

3.2 年龄

年龄是衰弱的独立危险因素，随着年龄增加，衰弱发病率显著增高。一项有关中国老年衰弱患者的荟萃分析对年龄进行了分层[3]，结果显示，在65～74岁、75～84岁和≥85岁的人群中，衰弱的总患病率分别为6%、15%和25%。

3.3 营养

适量的营养摄入对维持健康十分重要。低营养摄入(每日摄入热能<21 kcal/kg)会增加衰弱的风险。Yamada等[11]研究显示，在不引起营养不良的情况下适当限制热量对老年衰弱有积极影响。

3.4 共存疾病

多种慢性疾病会影响衰弱的患病率。心脑血管疾病、其他血管疾病、髋部骨折、慢性阻塞性肺病、糖尿病、关节炎、恶性肿瘤、肾功能衰竭、人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染及手术均可促进衰弱发生[12]。

3.5 肌少症

肌少症是骨骼肌质量及肌力下降，是衰弱发生的核心要素[13]。Cesari等[14]研究证实肌肉比例、脂肪面积和肌肉密度与衰弱有关。肌少症是一个强有力的预测冠心病患者接受经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治疗成功率的指标。计算机断层扫描(computed tomography，CT)诊断肌少症可进一步帮助患者建立动脉粥样硬化性心血管病(arteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)的风险分层和决策。

此外，衰弱还与精神心理因素、生活质量、生活方式等因素相关，这些因素独立或协同作用于衰弱的进展。

4 衰弱与冠心病的相互作用机制

在众多影响衰弱的因素中，冠心病是重要的危险因素，衰弱与冠心病之间相互作用，使患者的住院率和死亡率大大增加。

4.1 炎症

慢性炎症的激活是衰弱与冠心病相互作用的最主要机制。研究表明，血清C-反应蛋白、D-二聚体和纤维蛋白原等炎症指标在冠心病及衰弱患者中均可升高[15]。炎症促使脂蛋白氧化和斑块不稳定，从而增加急性冠脉事件的风险[16]。炎症还可导致其他疾病的发生，间接作用于衰弱的发生发展，所以衰弱和冠心病常与其他疾病共存。Golpanian等[17]验证了间充质干细胞治疗可能对慢性炎症通路激活产生积极影响，从而改善衰弱。

4.2 内皮功能障碍

内皮功能障碍是动脉粥样硬化的早期标志[18]，是心血管事件的独立预测因子[19]。内皮依赖性血管舒张功能下降与衰弱有关[19]，衰弱程度越高，动脉硬化程度越高。研究发现，运动可以改善内皮和血管平滑肌功能、减少全身炎症，对衰弱和冠心病患者产生保护作用[20]。

4.3 激素水平变化

研究发现[21]，与同龄的健康人群相比，冠心病和心力衰竭患者的睾酮值均显著降低。睾酮降低可导致肌肉质量减少及能量处理异常，加重患者的心力衰竭症状[22]。低水平的睾酮可以同时促进心血管疾病和衰弱的发生，补充睾酮可以改善老年女性慢性心力衰竭患者的心功能、胰岛素抵抗和肌肉力量[23]。

5 衰弱与冠心病的预后

衰弱患者的预后差、恢复慢、医源性并发症多、死亡率高[5]。衰弱状态也预示着住院时间和跌倒风险增加以及功能下降。心血管疾病是衰弱的重要危险因素，也是躯体功能和认知衰退的危险因素[24]。衰弱患者的冠心病发病率明显高于普通人群。衰弱是接受PCI治疗患者死亡的有效预测指标，当衰弱加重时，手术并发症增多，住院时间延长[25]。TRILOGY-ACS研究显示[26]，衰弱和衰弱前期与心血管死亡、心肌梗死和30个月内脑卒中独立相关，提出衰弱评估可用于ACS患者的风险预测。一项荟萃分析共纳入了9项队列研究[27]，涉及2 475例老年ACS患者，分析显示合并衰弱的ACS患者的住院死亡风险(HR=5.49，95%CI2.19～13.77)、短期全因死亡率(HR=3.56，95%CI1.96～6.48)和长期全因死亡率(HR=2.44，95%CI1.92～3.12)均增加，且处于衰弱前期的ACS患者的全因死亡率(HR=1.65，95%CI1.01～2.69)亦增加。Ekerstad等[28]研究发现，衰弱与ACS患者的院内死亡率、1个月死亡率和长期住院密切相关，衰弱患者更容易出现死亡和复发性心肌梗死，其血运重建、住院、重度出血和脑卒中的风险增加。此外，研究表明，衰弱指数可以预测老年冠心病患者在接受冠脉造影术1年后的残疾率和健康相关生活质量(health related quality of life，HRQL)[29]。

6 干预治疗

治疗衰弱患者，早期干预极其重要，轻中度衰弱患者对干预的反应良好，而重度衰弱患者对干预的效果不佳，个体化运动干预能够改善老年患者的衰弱状态和躯体功能[30]。我国目前有关衰弱干预的临床研究较少，但国外对衰弱的干预已有较成熟的措施，包括运动训练、营养干预、老年综合评估管理等。运动干预在减少衰弱、增强肌肉力量和身体活动能力方面均有效。即使最衰弱的患者也可以从任何可耐受的体力活动中获益。营养不良是衰弱的重要危险因素，适当的营养摄入对维持健康极其重要。制定和实施跨学科治疗计划，对衰弱患者进行全面的老年综合评估，可降低不良后果的风险。此外，补充性激素和生长激素是一种潜在的干预措施，但到目前为止，除非发现明显的临床缺陷，否则不建议虚弱的老年人接受激素治疗。