刘玲芳，陈德新，汤 彪，朱 玲，张佳丽

(四川省妇幼保健院妇科，四川 成都 610045)

压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)指腹压突然增加导致的尿液不自主流出[1]，临床发病率随着全球人口老龄化发展进程的加速而急剧升高，SUI已经发展成为一项全球性公共卫生热点问题。SVI相关手术在改善患者症状方面效果显著，但因其操作常涉及尿道膀胱区域的神经、血管及盆底支撑组织，可能会出现尿潴留、疼痛、膀胱穿孔、阴道壁损伤等并发症，其中最常见的为尿潴留。很多文献报道对改善尿潴留的护理措施多局限于某一专业，未建立多学科交流和合作的模式，本研究课题以妇科护士为主导，以妇科盆底泌尿专科医生、心理专科医生、中医科医生、营养师为支撑，组建多学科合作团队，干预压力性尿失禁术后患者膀胱功能恢复，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择因压力性尿失禁在我院行经阴道尿道中段线性悬吊术的患者，将2018年1～12月收治的98例患者作为对照组，其中轻度33例，中度30例，重度35例；合并子宫脱垂54例，合并阴道前后壁膨出85例；孕次1～12次[(4.36±1.28)次]；产次0～7次[(2.32±1.56)次]；年龄31～89岁[(54.41±11.56)岁]；术中出血(115.30±79.18)ml；手术时间(83.39±31.84)min。2019年1～12月102例为试验组，其中轻度35例，中度31例，重度36例；合并子宫脱垂56例，合并阴道前后壁膨出87例；孕次1～13次[(4.48±1.31)次]；产次0～7次[(2.43±1.65)次]；年龄31～91岁[(53.72±12.65)岁]；术中出血(112.54±80.23)ml；手术时间(85.98±30.65)min。两组患者疾病种类、孕产次、年龄、出血、手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法对照组给予压力性尿失禁手术常规护理，包括手术前的评估、准备、宣教，手术后的病情观察、诊疗措施执行、疼痛管理、饮食护理、活动指导等。试验组在常规护理的基础上整合多学科资源，给予干预措施：①成立多学科(MDT)膀胱功能恢复管理小组：由盆底专科护士任组长(任职要求为经过盆底专科护士的规范化培训，本科学历，主管护师)，其他成员有妇科护士、妇科盆底泌尿专业医生、心理科医生、中医科医生、营养师组成。管理小组的制度职责由妇科主任、护士长审定，组长负责日常具体事务管理和人员协调。每月定期召开会议，总结压力性尿失禁手术后患者膀胱功能恢复中存在的问题，讨论下一步改进措施，监督实施效果，确保多学科融合。②MDT干预方法：A.建立自主管理模式：入院后由妇科盆底泌尿专科医生和责任护士共同指导患者建立排尿日记和饮水计划(手术禁食期间不执行饮水计划)。记录每次排尿量、时间及感觉。晨起至18：00每间隔2小时饮水200～250 ml，饮用流食或饮料减去相应分量的饮水。18：00以后原则上不饮水，22：00以后禁止饮水[2]。责任护士每日评估，根据患者尿量及饮水习惯及时和主管医生沟通，动态调整。B.盆底功能锻炼[3]：采用卧位、站立位、坐位三种体位，手术前由盆底专科护士集中指导，手术后责任护士一对一指导直至患者康复出院。C.心理干预：入院当日由病房取得心理咨询师的护士运用抑郁症筛查量表和焦虑筛查量表对患者进行心理评估，根据不同的分值采取不同的处理方法。0～4分，责任护士加强管理，病房定期开展病友座谈会、艺术治疗、健康讲座；>4分，心理科医生与患者面评，根据诊断结果给予心理指导、药物治疗、一对一心理咨询，责任护士严密观察患者的言行及情感变化，指导准时用药，加强巡视或专人守护。D.营养科支持：入院当日责任护士完成对患者第一步营养筛查，筛查分为四个项目：体重指数是否<18.5、3个月前的体重变化；1周前的饮食改变；有无ICU治疗、肿瘤等严重疾病。任何一项有问题，直接由营养师进行第二步营养监测。每日下午5点前营养师通过HIS系统查看第二日手术患者病历，按照“快速康复”的要求，确定患者术前、术后营养液的配置。E.中医干预：耳穴压豆治疗和电针治疗[4]。所有患者术后第一天预防性使用耳穴压豆治疗，5～6次/天，10～15分钟/次，连续按压3～5天。患者拔除尿管用便携式B超测定残余尿，残余尿>100 ml，由中医科医生进行电针治疗，先用普通针刺三阴交、中极、水道、双侧阴陵泉等穴位，再使用电针仪，30分钟/次，1次/天，直到B超监测残余尿合格。

1.3 评价指标比较两组患者术后留置尿管时间、导尿次数和术后1个月残余尿量。分别于术前、术后3个月采用尿失禁影响问卷简版(IIQ-7)和盆底功能障碍问卷简版(PFDI-20)[5]进行评价，IIQ-7从体力劳动、交通出行、社会功能、心理情感等四个维度七个条目进行评分，影响程度由轻到重依次计0～3分；PFDI-20评价最近3个月的膀胱、肠道和盆腔的症状，从“没有”到“严重影响”分别计0～4分，分值越高提示对生活质量影响越大。

1.4 统计学方法应用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析。计量资料的比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料的比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后留置尿管时间、导尿次数和术后1个月膀胱残余尿量比较试验组留置尿管时间短于对照组，导尿次数少于对照组，术后一个月残余尿量情况好于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者术后留置尿管时间、导尿次数和术后1个月膀胱残余尿量比较

2.2 两组患者术前、术后3个月IIQ-7和PFDI-20评分比较术后3个月两组患者IIQ-7和PFDI-20评分均较之前显著下降，且试验组评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术前、术后3个月IIQ-7和PFDI-20评分比较 (分)

2.3 试验组患者实施心理干预、电针治疗及营养监测情况试验组102例患者，心理评分>4分有5例，由心理科医生进行面评，根据面评结果实施心理干预；营养筛查后进入第二步营养监测的有3例；102例患者手术后均采用耳穴压豆预防尿潴留，26例患者残余尿>100 ml，采取了电针治疗，其中21例3天后残余尿合格，未再置尿管，5例重置尿管。

3 讨论

有报道指出[6]，排尿功能障碍及尿潴留是SUI手术后应考虑的主要风险，严重者可出现逼尿肌功能损伤的情况，临床处理非常棘手。MDT护理模式是一种整合多学科知识的护理模式，更能体现护士在疾病预防、治疗、康复中的职能。

合理饮水计划由泌尿专科医生和护士共同参与管理，目的是为了防止膀胱尿量过多或过少，保持膀胱收缩和舒张功能接近正常，实施过程中医生护士一体化管理，患者病情变化时能迅速做出决策并实施，更能体现以患者为中心。盆底肌锻炼能促进盆底肌肉群肌张力的恢复，增强括约肌与逼尿肌的协调性。试验组术前都进行了心理初筛，对患者的心理状态评估客观、准确，采取的护理措施更有针对性，护士联合心理科医生消除患者的不良情绪更科学，更能有效提高患者对手术的适应能力，预防尿潴留的发生。围手术期营养管理是改善临床结局的关键一环[7]，营养师术前查看患者资料，针对筛查结果制定个性化的营养餐，有利于患者快速康复。中医科医师和责任护士共同参与患者残余尿量的管理，病房建立“残余尿量登记本”，对残余尿量100～300 ml的患者，暂缓留置尿管，使用电针治疗。刺激相应经络穴位调节脏腑气血，从而调节膀胱功能，改善尿道括约肌和膀胱逼尿肌，达到治疗尿潴留的目的。试验组26例患者残余尿大于100 ml，21例通过治疗残余尿合格，治愈率达到80%以上。耳穴压豆操作简单易行，具有疏通经络的作用，可常规预防性使用减少尿潴留的发生。本研究通过多学科合作干预，试验组留置尿管时间、导尿次数、术后三个月残余尿量均少于对照组，说明多学科合作干预有利于患者膀胱功能恢复；试验组术后3个月IIQ-7和PFDI-20评分也低于对照组，提示患者生活质量改善明显，利于恢复社会角色。

综上，以护理为主导，专科医师、心理医师、中医的针灸疗法和营养师多学科合作干预可更好促进SUI术后患者膀胱功能恢复，明显降低尿潴留的发生。