薛金良，余向东，张 晓

(郑州大学附属洛阳中心医院，河南 洛阳 471009)

食管癌(esophageal cancer，EC)是常见消化系统恶性疾病，发病率与死亡率均较高，据统计，EC发病率及死亡率分别为6.45%、7.81%，多发于中老年人群，严重威胁生命安全[1]。EC患者典型症状为进行性咽下困难，并伴有胸骨后疼痛，其发病因素复杂，如亚硝胺等化学病因、真菌、遗传易感体质、烟酒、口腔不洁等不良饮食生活习惯[2，3]。早期诊治是外科医师治疗EC患者共识，外科切除病变仍为EC主要方式，但有关手术入路方式仍存在较大争议[4]。目前EC根治术入路方式主要有左侧、右侧开胸及不开胸等，而经颈及膈肌的不开胸根治术目前仅适用于某些早期、手术风险高的EC患者[5]。既往研究表明，患者在术中易受挤压，挫伤肺部组织，术后肺部受损而较易引发肺部并发症，进而影响患者的肺功能[6]。经左胸或右胸入路方式在开胸EC根治术中一直以来颇受争议，本研究探讨左后外侧开胸与右前外侧开胸并上腹正中切口EC根治术治疗EC临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2018年6月至2019年9月我院行左后外侧开胸EC根治术治疗(对照组，n=71)及行右前外侧开胸及上腹正中切口EC根治术治疗(研究组，n=71)的EC患者，纳入标准：经CT等影像学、病理检查确诊为中下段EC者；病理检查为鳞状细胞癌；年龄40～75岁；ASA分级为Ⅰ、Ⅱ级；TNM分期为Ⅰ～Ⅲ期；知情愿意参与此次研究，经伦理委员会通过。排除标准：近期存在腹部手术史；手术禁忌证者；远端转移者；心肝肾严重器质性病变者；胸廓畸形者；存在其他部位恶性肿瘤者；精神、意识异常者。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2 方法研究组行右前外侧开胸+上腹正中切口治疗，取平卧位，垫高右胸，待全身麻醉成功后，行双腔气管内插管，手术操作过程中行单肺通气，术中通过静脉滴注维持麻醉，在第5肋右前外侧入路并进入胸腔，探查胸腔内具体情况，充分游离胸中下段食管，将食管附近、纵隔肌附近、喉返神经附近等部位的淋巴结清扫除去，满意后置胸腔引流管鼓肺，逐层关闭切口；患者手术体位不变，在上腹正中做一切口，约10 cm，并由此进入至腹腔，从贲门到幽门充分游离胃体、游离胃小弯，清扫胃周围、贲门侧面等部位的淋巴结，在膈上约2.5 cm处将部分食管切除，将膈肌食管裂孔扩大，将其制成管状胃，将胃通过裂孔上提到胸腔，完成胃食管吻合缝合，缝合切口。术后对患者进行胸外常规护理，抗感染、胃肠营养支持等干预措施。对照组行左后外侧开胸手术治疗，取右侧卧位，全身麻醉后，行双腔气管内插管，术中通过静脉滴注维持麻醉，在第6肋左胸后外侧入路进入胸腔，探查胸腔内具体情况，充分游离胸中下段，分离主动脉弓上缘与弓后组织，至左锁骨上方，将食管与纵隔附近等部位的淋巴结清扫除去，切开肝脾间的纵隔肌，游离胃后将胃食管于胸顶部、主动脉弓上以及弓下吻合缝合。放置胸腔引流管，逐层关闭切口。术后对患者进行胸外常规护理，抗感染、胃肠营养等干预措施。

1.3 检测指标①疼痛指标：术前1天、术后1、3、7天取患者外周静脉血5 ml，应用离心机(购自于湖南平凡科技有限公司)离心，转速2000 r/min，离心5 min，后得到血清，置于-20 ℃冰箱待测，使用酶联免疫法检测血清中的P物质(SP)、神经肽Y(NPY)。严格按照试剂盒(SP及NPY试剂盒购自于上海信裕生物技术有限公司)说明书操作。

1.4 评估标准①肺功能：术前、术后1个月使用肺功能测定仪(购自于思科达科技有限公司，型号：S-980 AⅠ)检测肺活量(VC)、用力肺活量(FVC)、1秒用力肺活量(FEV1)、最大通气量(MVV)[7]，所得数据以百分比表示，即为实际值在预计值中的占比。记录患者围手术期相关指标，记录患者术前1天及术后1、3、7天患者疼痛指标(SP、NPY)，术前、术后1个月肺功能(VC、FVC、FEV1、MVV)检测结果，记录术后早期并发症(吻合口瘘、肺部并发症等)发生情况。

1.5 统计学方法应用SPSS 24.0软件分析数据。计量资料以均数±标准差表示，组间对比使用独立t检验，组内对比使用配对t检验或重复测量数据的方差分析；计数资料以[n(%)]表示，比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期相关指标比较两组手术时间、引流管留置时间、术后引流量、住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，研究组胸腔开放时间低于对照组，术中失血量、淋巴结清扫数目高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组围手术期相关指标比较

2.2 两组疼痛指标比较术前，两组SP、NPY水平差异无统计学意义(P>0.05)，术后各时间点研究组SP、NPY水平下降且低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组疼痛指标比较

2.3 两组肺功能比较术后1个月，两组VC、FVC、FEV1、MVV较术前均显著下降，且研究组各指标高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组肺功能比较 (%)

2.4 两组术后早期并发症发生情况比较研究组术后早期并发症发生率低于对照组(χ2=4.449，P<0.05)。见表5。

表5 两组术后早期并发症发生情况比较 [n(%)]

3 讨论

我国是EC高发地区，每年因此病死亡人数超过15万，严重威胁患者的生命安全[8]。外科手术是治疗早期及中期EC患者首选治疗方式，疗效得到肯定，但临床上关于开胸根治术的入路方式的选取仍然颇受争议[9]。

本研究比较了经左后外侧入路与右前外侧加腹部正中切口入路的治疗效果，研究组胸腔开放时间、术中失血量、淋巴结清扫数目显著优于对照组，其余指标无差异，说明两种方式的手术效果相似，但研究组开胸时间短、术中失血量多、淋巴结清扫更彻底，这可能是因为右前外侧开胸操作后就完成关闭缝合胸腔，后在腹部正中切口再行手术操作，而左后外侧开胸却是患者开胸情况下完成一系列手术操作，故而研究组开胸时间短，但因有两处切口而使得失血量增多；右前外侧加腹部正中切口使得手术视野更加广阔，操作空间较大，右前外侧开胸术中无主动脉弓阻挡，有利于清扫纵隔附近淋巴结，且腹部正中切口更有利于清扫腹部淋巴结，有助于降低术后局部复发以及远处转移，也能更加准确进行病理分析而帮助选取适当的术后辅助治疗[9～11]。近年来，临床对手术创伤性疼痛应激的控制需求逐渐提高，SP、NPY是敏感度较高的疼痛应激指标，疾病及创伤性手术患者体内疼痛感加剧[12，13]。本研究中，研究组SP、NPY显著低于对照组，说明研究组治疗方式更有助于控制患者疼痛程度，猜测可能与左胸后侧入路对左侧膈肌、胸壁肌群损伤较大有关。

正常情况下肺功能完整决定于胸廓完整、气道顺畅、呼吸肌健全、胸腔内维持负压、相关组织顺应性及肺部血流灌注良好、肺部处于扩张状态[14]。而EC患者多为中老年人，手术治疗实施时间较长，对患者创伤大，同时肺门及肺侧会受到挤压及挫伤等，使得术后患者呼吸功能大幅度下降[15]。本研究中术前所有患者肺功能正常，术中麻醉剂通气状况良好，顺利完成手术，术后早期因麻醉药残余作用、疼痛使得胸腔组织顺应性降低，术后一段时间内禁食使得患者体力不支等均可加重抑制呼吸功能，早期检测肺功能指标不能客观反映术后肺功能，因而在术后1个月检查肺功能[16]。本研究中，术后1个月两组患者的VC、FVC、FEV1、MVV较术前均下降，这是因为开胸根治术对患者创伤较大，术中患者胸腔长时间外露，且消化道重构过程中对肺门及肺侧造成挤压及挫伤，严重损害患者肺功能。但术后1个月研究组VC、FVC、FEV1、MVV均高于同期对照组，说明研究组治疗方式对患者的肺功能的影响轻于对照组，此与王琰等[17]研究结果一致，这可能是因为膈肌处于呼吸肌核心位置，膈肌的完整性直接与患者术后肺功能恢复效果，左胸后侧入路会切断膈肌，破坏左侧膈肌完整性，对胸壁肌群损伤较大，引起患者肺部通气不畅；而有胸前外侧入路尽量保留了膈肌完整性，尽量减轻胸壁肌群损伤，且胸腔内操作时间短，对肺组织的损伤较小，使得右胸入路对患者肺功能影响更小[6，16]。在并发症方面，研究组术后早期并发症高于对照组，与吕会斌等[18]研究结果一致，这可能与右前外侧加腹部正中切口对患者的创伤较大，无法避免对食管周围组织的牵拉有关[10]。

综上，相较于左后侧开胸食管癌根治手术，应用右前外侧开胸及腹部正中切口食管癌根治术治疗尽管创伤较大，术中失血较多，并发症发生率较大，但可缩短胸腔开放时间、提升淋巴结清扫效果，对疼痛、肺功能影响小。但本研究观察时间较短，尚需在以后研究中加以完善，延长随访时间观察患者生存率、复发率等为临床提供更加可靠的依据。