孙丽娜

（中国人民武装警察部队特色医学中心 影像医学科，天津 300000）

急性脑梗死脑血管疾病之一，是由于多种原因导致的脑组织血液供应异常，骤然中断或减少，导致脑组织局部缺血、血氧，进而引发偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍、脑疝、昏迷等临床综合征[1，2]。急性脑梗死发病率与死亡率均较高，且随着社会人口老龄化的加重，均呈不断上升趋势。脑梗死出血性转化是指急性脑梗死后，缺血区域出现再出血情况，该现象与缺血病灶血管再通后血流灌注恢复密不可分，亦或是发生于病人溶栓治疗或抗凝药物治疗后，也是脑梗死自然转归的一种状态，临床治疗方案与疾病的进展之间产生矛盾冲突，应根据病人疾病进展情况及时调整治疗方案，以对症治疗，使治疗效果达到最大化[3，4]。急性脑梗死之后病人发生出血性转化，导致病人的致残率与死亡率又呈病态式上升。针对急性脑梗死出血性转化行早期筛查与干预，对改善病人预后具有重要意义。头颅CT血管造影（CT angiography，CTA）可清晰显示供血动脉的异常变化，而CT 灌注成像（CT perfusion imaging，CTP）对脑组织血流灌注情况具有较高敏感性[5，6]。但临床关于CTA 与CTP 联合预测急性脑梗死后出血性转化的价值的相关研究较少。鉴于此，本研究选取140 例脑梗死病人，并分别对其行CTA与CTP 检查，探寻CTC 联合CTP 急性脑梗死后出血性转化预测中的应用价值，旨在提高急性脑梗死出血性转化的早期诊断率，为临床防治提供合理的影像学参考。具示如下。

1 资料与方法

1.1 纳入对象

本次研究思路设计及方法均遵循我院医学伦理委员会审核规定，且在均经过病人及家属同意后翻阅病人病历资料。整群抽样法，回顾性分析我院2017-04～2019-04 期间收治急性脑梗死后出血性转化的140 例病人的临床资料，并将其纳入观察组，其中男性75 例，女性65 例；年龄45～78 岁，平均年龄61.85±6.12岁；其中合并高血压者110例，糖尿病65例，高血脂108 例（每位病人可合并一种或多种基础性疾病）；发病时间：3～6h，平均发病时间4.23±0.85h。另外回顾性分析同时期内急性脑梗死未发生出血性转化的60 例病人的临床资料，将其纳入对照组，其中男性32 例，女性28 例；年龄42～78 岁，平均年龄61.72±5.75 岁；其中合并高血压者47 例，糖尿病28 例，高血脂46 例；发病时间：2～6h，平均发病时间4.05±0.63h。两组病人上述基线资料对比，均衡性良好（P＞0.05），研究可比性较好。

1.2 入选标准

（1）纳入标准：①符合《中国脑血管病防治指南》[7]中相关指南；②均行CTA、CTP 影像学检查，且影像学资料完整、可用；③病历资料的阅览及影像学资料的采集阅览均获得病人本人的知情同意；④均在发病12h 内就医；⑤病历资料完整；（2）排除标准：①合并其他恶性肿瘤疾病者；②重要脏器功能衰竭；③预计生存期＜3mo。

1.3 影像学检查方法

1.3.1 CT 平扫与CTA 检查 仪器：德国西门子Somatom Definition AS 128 层螺旋CT 机，扫描部位：主动脉弓到颅底区域；设置扫描参数：管电流：300mA；管电压：120kV；螺距：0.923；矩阵：512×512；层厚：1.0mm。利用双筒高压注射器（美国Medrad 公司双筒高压注射器），对比剂采用碘帕醇对比剂（上海博莱科信谊药液有限公司），右肘静脉利用静脉留置针开通静脉通道，对比剂注射速度：5.0mL/s，总剂量80mL；生理盐水注射速度：4.5～5.0mL/s，总剂量40mL。

1.3.2 CTP 检查仪器：德国西门子Somatom Definition AS 128 层螺旋CT 机，检查前，嘱病人病人家属摘下所有金属配饰，病人取平卧位，先行头颅部位平扫，平扫结果未见异常情况时，将基底节平面作为CTP 扫描中心的层面，若平扫摄片显示早期梗死病灶，则把梗死病灶的最大层面设置为CTP 扫描中心的层面。设置扫描参数：管电流：150mA；管电压：80kV；扫描速度设置：0.75s/圈，准直器宽度设置：64×0.6mm，螺距设置为：1.4；层厚：5.0mm，矩阵设置：512×512。利用双筒高压注射器（美国Medrad 公司双筒高压注射器），对比剂采用碘帕醇对比剂（上海博莱科信谊药液有限公司），右肘静脉利用静脉留置针开通静脉通道，对比剂注射速度：5.0mL/s，总剂量50mL；生理盐水注射速度：4.5～5.0mL/s，总剂量40mL。

1.4 图像处理

1.4.1 CTA 图像处理传入后处理系统中，采用3D、inspase 软件重建多容积重建图像（multi volume reconstruction image，VR）、多平面重建（multiplanar reconstruction，MPR）图像及最大密度投影（maximum density projection，MIP）图像。

1.4.2 CTP 图像处理CTP 获得时间-密度曲线传输至Syng.VIA 图像工作站，采用VPCTNeuro-STROKE进行处理，根据检查所得的脑部供血动脉分布情况与交界区选择感兴趣区域，获得伪彩图定量参数，以中线为中轴线，测量梗死区域与对侧脑区相应的脑容量（brain volume，CBV）、脑血流量（cerebral blood flow ，CBF）、平均通过时间（mean transit time，MTT）。

1.4.3 影像学分析对入组的140 例病人的CTA 图像与CTP 图像进行处理、分析，CTA 显示脑组织内缺血、缺氧性坏死导致CT 值下降，且呈低密度脑梗死的责任病灶，CTP 不仅可以显示梗死病灶，还能够显示缺血半暗带，均为责任病灶。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计分析软件，符合正态分布的计量资料以表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率表示，两组间比较采用χ2检验，使用受试者工作特征曲线（ROC）评价各指标单独联合急性脑梗死出血性转化的诊断价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CT平扫结果

140 例病人均接受CT 平扫，其中未见明显异常者89 例，占比63.57%，左颞叶缺血病灶8 例，占比15.69%（8/51），右颞叶5 例，占比9.80%（5/51），左基底节区5 例，占比9.80%（5/51），右侧基底节9 例，占比17.65%（9/51），左侧额叶12 例，占比23.53%（12/51），右侧额叶10 例，占比19.61%（10/51），大范围波及整个额叶与颞叶者2例，占比3.92%（2/51）。

2.2 CTA检查结果

140 例急性脑梗死出血性转化病人经CTA 检查，主要有下列几种类型：中心型30 例，占比21.43%（30/140），影像学显示低密度梗死灶中间伴片状高密度出血病灶；边缘型66 例，占比47.14%（66/140），影像学显示梗死灶边缘伴高密度出血灶；混合型44 例，占比31.43%（31/140），影像学显示中心处于边缘均伴斑块状出血病灶（见图1～4）。

2.3 CTP 检查结果

140 例病人接受CTP 检查，均存在异常，且CTP检出病灶范围均较CTA 增大，病灶处均显示缺血半暗带区。梗死区域TTP、MTT 均较长，CBV、PE 均较低，（见图5～8）。

2.4 影像学检查相关参数

与对照组相比，观察组病人rCBF、rCBV均较低，MTT较高，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表1）。

表1 两组病人影像学检查相关参数对比（x±s）Tab.1 The correlation parameters of imaging examination were compared between the two groups

2.5 相关参数单独与联合预测急性脑梗死出血性转化的ROC曲线参数

经受试者曲线得知，CTP 与CTA 联合检测相关参数指标预测急性脑梗死曲线下面积、特异度、敏感度均较单独预测高（见表2）。

表2 相关参数单独与联合预测急性脑梗死出血性转化的ROC曲线参数Tab.2 ROC curve parameters were independently and jointly used to predict hemorrhagic transformation in actue cerebral infarction

3 讨论

急性脑梗死是临床导致中老年病人致死的主要原因之一，CT 影像学检查具有快速、方便等优势，能够明确脑组织部位梗死区域的相关情况，如大小、位置、病变程度等，但CT 影像学下梗死病灶多在梗死发生24h 后才可清晰显示，为确保急性脑梗死病人良性预后，常需在发病6h 后进行溶栓治疗[8，9]。因此，早期确诊梗死区域异常情况，并明确急性脑梗死病灶范围、程度及供血动脉异常情况，临床诊治及改善病人预后具有重要价值。

本次研究结果，经受试者曲线得知，CTP 与CTA联合检测相关参数指标预测急性脑梗死曲线下面积、特异度、敏感度均较单独预测高，表明CTP 与CTA 联合检测对急性脑梗死病人预测出血性转化具有较高的诊断价值。出血性转化是急性脑梗死较为严重的并发症之一，导致病人出血性转化的原因诸多，主要病理机制主要有：①血脑屏障的纤维链接蛋白、层粘连蛋白等遭到基质蛋白水解酶降解，进而导致血脑屏障破坏；②缺血再灌注后，脑磷脂经过分解后的产物-花生四烯酸，是自由基的重要构成成分之一，自由基不断凝集，破坏了细胞的脂质、蛋白质、核酸等，使细胞信号传导启动，局部血脑屏障遭到破坏；③再灌注后，脑部组织产生大量活性氧，诸多细胞因子因此被激活，进而加速白细胞凝集作用与炎症机制，造成局部微血管通透性改变；④脑部组织大面积梗死后，导致颅内大血管淤堵，当给予病人有效治疗时，脑组织血供恢复，血液流速过快、流量较大，易造成梗死的血管破裂出血[10～12]。随着影像技术的不断进步，多排螺旋CT 逐渐得到临床应用及普及，CT 灌注成像已经成为临床常用的影像学检查手段，CTP 影像学检查成像原理为CT 增强值与非离子型造影剂在脑组织内的浓度，对比剂的变化直接反映了脑组织动力学的情况。鉴于此，在血脑屏障未受损的情况下，通过观察CT 增强扫描时影像学的图像密度不断变化情况，动态监测血流动力学状态[13，14]。CTP 影像学检查时，通过在右肘静脉开通静脉通道，并利用高压注射器，将高浓度的非离子型碘造影剂注入后，对选取的兴趣区域进行连续动态CT 影像学扫描检查，并密切监测对比剂首次经过目标组织至结束时的整个过程变化；CTP 属于功能性影像学检查，对病灶组织进行扫描后获得时间-密度曲线，并通过特殊的软件处理得到脑血流动力学参数，并将其与对照区对比，甄别缺血区是否为可逆性，临床医师经过CTP影像学检查对缺血区的定量分析，为临床治疗与预后评估提供合理参考[15～17]。血管闭塞与狭窄均是由动脉硬化性狭窄即闭塞所造成，CTA 具有运动伪影少、成像速度快、容积量大、辐射小等优质性能，能够达到一次性采集、多方式显示，CTA 可直观反映血管腔的病变程度，及时发现栓子，利于临床评价血管腔的解剖学特征[18，19]。将CTA 与CTP 两种影像学方法联合用于急性脑梗死出血性转化的预测中，可从不同方面评估病灶情况，利于医师对病灶的全方位评估，可为临床治疗提供全方位的影像学指导与参考[20]。本次研究纳入的样本数量较少，且采取回顾性分析，整理病人的临床资料具有一定的局限性。鉴于此，本研究结果的可信度还需在未来开展更多的大样本、多中心的前瞻性研究加以证实，旨在为提高急性脑梗死出血性转化的早期诊断率提供合理的影像学参考。

综上所述，CTP 与CTA 联合检测对急性脑梗死病人预测出血性转化具有较高的诊断价值，临床可将CTA 与CTP 联合用于筛查急性脑梗死病人出血性转化，检出率较高，利于病人良性预后。