王 纯综述,陈东风审校

Fitz-Hugh-Curtis综合征(FHCS)是以肝脏包膜前部与脏层腹膜粘连为特征的肝周围炎,主要涉及肝包膜而无明显肝实质损害。本综合征最早发现于20世纪20年代,当时称作“肋下综合征”。1930年,Curtis和Fitz-Hugh先后报道了女性淋球菌感染所致的输卵管炎和肝周围炎,以此命名为“Fitz-Hugh-Curtis综合征”,其核心临床表现为女性盆腔炎伴有右季肋区及右上腹疼痛。20世纪80年代后,临床工作者运用PCR法检测到该病致病微生物多是沙眼衣原体,认为沙眼衣原体是FHCS的主要病因。1970年Kimball和Knee[1]报道了第一例男性淋病的FHCS患者,引起了医学界同仁对FHCS的重新认识,此后男性FHCS病例报道显著增加[2]。与此同时,上世纪陆续出现一些关于其他疾病伴发FHCS综合征的报道,目前有文献认为FHCS有狭义和广义之分[3]。狭义FHCS指女性继发于盆腔炎的肝周围炎,广义FHCS指各种原因引起的以肝包膜炎为特征的一种综合征。虽然发现该综合征至今已有近100年,但是我国文献资料中有关该综合征的记载罕见,国外文献也主要以个案或少量病例报道多见。这可能系此综合征为少见病,症状不特异,腹腔镜有创诊断方法患者难以接受,导致易漏诊与误诊。本文就广义FHCS的病因、发病机制、临床特征、并发症、诊断及治疗的相关进展进行综述,希望借此引起临床工作者的重视与关注。

1 发病率

狭义FHCS主要是女性盆腔炎导致的肝周围炎,所以其发病率高低主要是在盆腔炎患者中进行统计。有文献对32位确诊盆腔炎的患者中进行增强CT检查,发现50%的患者有肝包膜增厚及强化,但仅有三分之一患者有右上腹痛症状。这虽然是针对狭义FHCS的研究,但从一个侧面表明广义FHCS的亚临床患者人数并不少。迄今为止广义FHCS发病率暂无报道。

2 病因与机制

1930年Curtis和Fitz-Hugh先后报道了由淋球菌感染所致的输卵管炎和肝周围炎,以此命名为“Fitz-Hugh-Curtis综合征”。淋病奈瑟菌被认为是本病的致病菌。随着聚合酶链式反应(PCR)等实验技术的进步,20世纪80年代后医生从该综合征患者的子宫颈管、肝脏被膜表面等检测到的多数是沙眼衣原体,因此认为沙眼衣原体是狭义FHCS的主要病因,占84-86%[4,5]。其发病机制为淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染致女性盆腔炎,感染由盆腔延右结肠旁沟向上蔓延至腹腔在卧位时最低点即肝肾隐窝,继而引发肝周围炎。1970年Kimball首次报道了男性FHCS患者,随后又有一些关于其他疾病引发FHCS的报道,其中炎症性疾病中包括胰腺炎、盆腔炎、胆囊炎、胆石症、阑尾炎、尿路感染、尿路结石和弥漫性腹膜炎、结核性盆腔炎等[6],多种病原微生物可导致此病[7,8]。还有抗病毒药物[9]、血管源性疾病、自身免疫性疾病[10-13]、获得性免疫缺陷综合征[14]以及自发性膀胱破裂[15]均可引起的FHCS。关于发病机制,狭义FHCS发病机制研究较成熟,可以是行宫腔内操作导致的宫颈炎上行感染;也可自右旁结肠间隙经腹膜上行,后经腹膜淋巴回流而感染,另外,亦可通过血行途径发病[16]。广义FHCS的发病机制不清,可能是原发感染灶的病原体通过血液或者淋巴途径感染肝包膜,也可为邻近脏器感染蔓延播散至肝包膜,或对病原微生物的过度免疫[17],也可发生在血管阻塞或自身免疫性疾病中,甚至可在机体免疫力低下时出现原发的肝包膜炎。Gatt和Jantet将肾脏周围炎、脾脏周围炎视为FHCS的一种特殊表现形式[18],其机制更不明确。

3 病理分期

FHCS可分为急性期和慢性期,急性期时炎症轻者表现为肝包膜充血、水肿、点状出血及少量纤维素性渗出,炎症重者肝脏表面有脓性渗出,膈下有炎性积液。慢性期除有急性期的表现外,早期可有局部或广泛的肝包膜纤维化,玻璃样变,在肝包膜与腹膜间形成松软粘连,晚期可见大量白色柱状粘连带,出现“琴弦征”[19-21],多数粘连存在于肝右叶,少数患者双侧均有粘连,极少数患者仅有肝左叶与腹壁有粘连[22]。按粘连严重程度分为以下三级：一级粘连由疏松易碎的小粘连组成,在腹腔镜下容易用二氧化碳吹入或器械将其分离[23,24],二级粘连为白色纤维斑块,且在横膈膜和肝表面有小出血点[25],三级粘连是致密纤维化和血管粘连,已形成“悬吊肝”[26]。狭义FHCS患者除发生上述病理变化外,输卵管、卵巢表面可有浆液性或纤维素性渗出,双侧髂窝及道格拉斯窝也有炎性渗出物积聚。广义FHCS患者可由于原发疾病不同而伴有其他病理变化,如肝硬化伴发的FHCS患者可有肝脏纤维化假小叶形成等特征性病理表现。临床上发现升结肠与腹壁的粘连与肝周围炎在发病部位上接近且有相同的病理改变,结合Gatt等将肾脏周围炎、脾脏周围炎视为FHCS的一种特殊表现形式,作者认为有理由将此类患者升结肠与腹壁粘连、肾脏周围炎、脾脏周围炎均视为广义FHCS的一种特殊形式。

4 临床表现

FHCS核心表现为右上腹与右季肋区疼痛,急性期患者有突发锐利右上腹与右季肋区疼痛,一般以右季肋区疼痛明显,可放射至右肩胛部。深呼吸或体位改变可致疼痛加重。慢性期患者表现为持续的右上腹或右季肋区钝痛,或仅有轻微腹部隐痛。此外,狭义FHCS患者有不同程度的下腹坠痛、白带量多变黄有腥味、月经不调等盆腔炎表现。广义FHCS患者由于其原发疾病的不同还会伴有原发疾病的临床表现,如肝硬化伴发者可有乏力、腹胀、脾大、黄疸、肝掌、蜘蛛痣等临床表现,SLE伴发者可有蝶形红斑、光过敏、口腔溃疡等表现。少数患者以右胸痛[27]为主要表现,还有肾脏、脾脏周围炎等特殊类型患者以腰部疼痛和左季肋区疼痛[18]为主要表现,临床上容易忽视而漏诊误诊。

5 诊断及鉴别诊断

5.1 诊断 明确的诊断基于临床表现结合辅助检查。症状上将FHCS分为急性期和慢性期,急性期主要表现为突发锐利右上腹及季肋区痛伴肌紧张,以胆囊区疼痛明显,可放射至右肩胛部。疼痛的性质类似于胸膜炎,深呼吸或改变体位时加重。当伴发胸膜炎时以右胸痛为主诉,伴有肾周围炎、脾脏周围炎者则以腰痛、左上腹痛为主诉。慢性者则表现为持续的右上腹钝痛或仅有上腹痛或轻微下腹痛,甚至无症状,亦可仅表现为机械性肠梗阻。也可有嗳气、恶心、呕吐、腹泻、发热及原发疾病症状等伴随症状。典型体征为右上腹轻压痛和叩击痛,可有Murphy征(+),少数患者有弥漫性腹膜炎的体征,可有腹水,移动性浊音可为阳性,当有肾、脾周围炎时可有单、双侧肾区叩痛和左上腹压痛、叩击痛。实验室检查：血常规可见白细胞、中性粒细胞数增多;ESR升高,CRP阳性,大多患者肝功能正常,合并盆腔炎的女性患者PCR法检测宫颈分泌物及免疫荧光方法检测血清抗体(沙眼衣原体 IgG和 IgA)等,80%以上患者出现沙眼衣原体阳性,且75%左右能检测到衣原体抗原。

过去针对FHCS确诊需要使用腹腔镜或开腹手术的方法证实腹壁与肝包膜的特征性粘连,但临床经验发现,FHCS多数可通过口服或静脉应用抗生素完全治愈,所以其最佳诊断方法应选择无创方法。随着影像技术的发展,从上世纪90年代有关本病的 CT、MRI诊断开始陆续报道[28-32],现已成为国际提倡的诊断方法。腹腔镜诊断标准是：急性期肝表面呈湿润状,有点状出血和灰白色斑点纤维蛋白沉着,状似湿润平面上撒了盐,多数能见到淡黄色腹水;慢性期在肝表面和前腹壁以及膈肌之间,可见琴弦样纤维粘连。腹腔镜下发现肝包膜与腹壁的琴弦样粘连可作为诊断FHCS的特征性指标,但有报道指出同样的琴弦样粘连也可见于其他疾病,如地中海热、横膈膜的子宫内膜异位症。由于妇科炎症引起FHCS的女性患者能看到急性期输卵管充血及水肿,慢性期输卵管、卵巢周围膜样纤维粘连。

目前最主要的检查手段是腹部CT,CT平扫显示肝包膜有不同程度增厚,可呈较均匀或不均匀增厚,可有包膜下广泛或局限性积液,膈下积液是最常见的与该综合征相关的影像学表现,部分患者CT影响上可见“琴弦征”[33]。也可同时发现与FHCS有关的盆腔炎,盆腔内见片状不均匀性强化影,可伴有积液。MSCT动脉期可以更好地显示肝包膜呈不同程度的增厚、强化,以及局部肝实质受累时表现为斑片状或类三角形强化[34]。膈下和肝周可见积液,胆囊壁可有增厚[36]。有时也可见脾脏、肾前及肾周筋膜的增厚与强化[25]。有盆腔炎者可见液体和脂肪信号影从盆腔沿右结肠旁沟向右上腹蔓延的征象。有关FHCS的MRI文献报道很少,根据本病的病理基础 MRI表现应与CT相近,T1WI增厚的肝包膜呈等信号,T2WI呈稍高信号,肝包膜下积液和受累的肝实质T2WI呈高信号,增强后动脉期可见线、宽带状增厚的肝包膜和斑片状或楔状受累肝实质强化[37]。文献报道增强CT和MRI可同时发现盆腔炎症的改变、脾包膜增厚、胆囊壁动脉期强化等征象,对本病的诊断帮助较大[3,36,37]。

胸腹部X线检查主要用于排除其他诊断,比如无膈下游离气体可排除空腔脏器穿孔可能,无肺部阴影可排除肺炎。腹部B超可排除最常见的右上腹痛疾病急性胆囊炎、胆结石诊断,并可发现“琴弦征”,更常见的发现是右肾前和肝周围腹水。盆腔B超有助于排查卵巢囊肿和盆腔炎症。

在临床上发现右上腹及右季肋区疼痛患者,若疼痛放射至右肩,且与呼吸及活动有关,进一步检查发现血象升高,CT或MRI有肝包膜炎典型表现,即可诊断为广义FHCS。若为女性患者同时存在盆腔炎即可诊断为狭义FHCS。

5.2 鉴别诊断 应与胆囊炎、胆囊结石、胸膜炎、急性胃窦炎、膈下脓肿等引起右上腹痛的疾病相鉴别。少数FHCS患者以右侧胸部疼痛为主要表现,应与肺栓塞、心肌梗死、气胸等易引发胸痛的疾病相鉴别[27]。肾脏周围炎患者应与肾结石、肾盂肾炎、腰肌劳损等引起腰痛的疾病鉴别,脾脏周围炎患者应与结肠脾曲肿瘤、胰腺炎等引起左上腹痛的疾病鉴别。

5.2.1 胆囊炎、胆囊结石 症状有时与 FHCS极相似,临床上易混淆。超声是很好的鉴别方法,胆囊炎时超声下可见胆囊壁毛糙,胆囊结石有强回声和声影。FHCS可于肝脏顶部有一些小的无血管腹膜块状影,无论是超声医师还是临床医师都要引起足够重视,以免误诊或漏诊。

5.2.2 胸膜炎 急性期的FHCS患者经常主诉突发右上腹剧痛,疼痛性质是锐痛、牵扯腹膜,以右侧较低肋骨边缘处最疼痛,易与胸肋膜炎相混淆。胸膜炎时可有咳嗽、胸痛、胸闷、气急等表现,胸片多见胸腔积液,但FHCS一般无上述表现,CT等影像学检查可明确诊断。

5.2.3 急性胃炎 一般起病较急,在进食污染食物或刺激性食物后数小时至24小时发病,表现为中上腹不适、疼痛,厌食、恶心、呕吐,因常伴有肠炎而又腹泻等症状,体格检查有上腹部或脐周压痛,肠鸣音亢进。

5.2.4 膈下脓肿 腹膜炎或腹部手术后,病情曾一度好转,数日后出现弛张热,伴寒战,患侧上腹部持续性钝痛,伴肩部放射痛及呃逆,局部有压痛和叩击痛,肋间皮肤水肿。X线患侧膈肌抬高,活动受限,B超下可见液性回声和脓腔。

6 并发症

6.1 泌尿生殖系统并发症 伴有盆腔炎的女性患者由于长期沙眼衣原体感染可导致输卵管结构与功能破坏及盆腔微环境改变,造成异位妊娠与不孕。对于男性患者而言,可发生慢性附睾炎。大量文献资料显示,FHCS患者经有效治疗后,临床症状可明显改善,但术后患者再妊娠情况尚未见报道。

6.2 肠道并发症 FHCS治疗不及时或慢性化可发生肝脏与膈肌间粘连,甚至出现肠管与肠系膜、大网膜之间的粘连,此时升结肠及结肠肝曲嵌入甚至固定于肝脏与膈肌之间,发生基拉迪蒂综合征(Chilaiditi syndrome)[38]。同理,由于有广泛的粘连形成,它也是小肠及结肠粘连性肠梗阻的少见病因。

7 治疗

7.1 病因治疗 对于感染性疾病所致的FHCS,可予以抗生素治疗。狭义FHCS主要针对沙眼衣原体抗感染,临床发现此类感染多为合并厌氧菌的混合感染,临床上常用的药物为四环素、盐酸多西环素、红霉素、阿奇霉素以及磺酸甲基异噁唑等联合奥硝唑治疗;广义FHCS致病菌主要为大肠埃希菌等革兰阴性菌,也可有革兰阳性菌、厌氧菌感染,因此选择莫西沙星等四代喹诺酮类广谱抗生素效果良好。一般疗程为2周,可根据病情适当选用静脉或口服给药途径。在用药前应采集病原学标进行培养和药敏,以便于在经验性用药效果不佳时及时调整用药。对于非感染性疾病所致FHCS,应针对病因进行治疗,如药物诱发者停药,自身免疫性疾病采用激素或免疫抑制剂等治疗。

7.2 对症治疗 对于疼痛剧烈的患者可给予NSAIDS类消炎镇痛药物缓解疼痛。

7.3 腹腔镜治疗 经正规保守治疗后患者右上腹痛不能有效缓解,CT下粘连较重或盆腹腔包裹性积液无法吸收情况下,推荐使用腹腔镜治疗。可行腹腔镜下粘连松解术,盆腹腔脓腔引流术,并注意术后应用有效抗生素治疗。

7.4 中医中药治疗 通过现代医学手段确诊FHCS后,可据其表现的主要症候分为不同类型,运用中医辨证施治的基本原则进行治疗,同时配合抗生素,可产生满意疗效[39]。