杨晓玲,张素梅

国内以病毒性肝炎和酒精中毒导致的肝硬化为多见,早期因肝脏代偿功能较强,临床可无明显的症状,而失代偿期肝硬化患者临床症状多样,并发症多,常伴难治性腹水、持续性黄疸和营养障碍[1]。据报道,肝硬化患者普遍存在营养不良情况,其中代偿期肝硬化患者营养不良发生率达20%,而失代偿期肝硬化患者高达60.0% ～100.0%[2]。以往报道显示营养不良是影响失代偿期肝硬化患者临床结局的关键因素,与腹水、静脉曲张破裂出血、肝肾综合征等并发症密切相关,会加重肝功能损害,降低生存率[3]。早期准确地诊断失代偿期肝硬化患者营养不良的程度、类型,及时制订科学的营养支持方案,有利于改善患者预后。目前,国内外常用于营养评估的方法包括主观全面评定法(subjective global assessment,SGA)、简易营养评价法(mini nutritional assessment,MNA)、营养风险筛查 2002(nutritional risk screen 2002,NRS2002)等,其中SGA已被广泛用于判断肝脏疾病患者营养状况,但有报道认为其评估肝病患者营养的敏感性较胃肠道疾病患者低。MNA被广泛用于评估老年人营养状况,尤其适用于社区人群和住院患者,而NRS2002已被欧洲肠内肠外营养协会推荐用于住院患者营养不良风险的评估[4]。本研究采用SGA、MNA和NRS2002法评估了98例失代偿期肝硬化患者的营养状态,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年1月～2018年1月我院收治的失代偿期肝硬化患者98例,男60例,女38例;年龄18～75岁,平均年龄为(58.8±12.6)岁。诊断参照有关标准[5,6],存在脾肿大、腹水、食道胃底曲张静脉。排除标准：(1)无法站立不能获取其身高、体质量等人体测量学指标;(2)伴有严重的心脑血管、肾、肺、泌尿、呼吸和神经系统疾病;(3)严重的肝性脑病、门静脉血栓形成、甲状腺功能异常、糖尿病;(4)合并肝癌及其他恶性肿瘤;(5)伴严重的应激反应,如创伤、严重感染、高热等;(6)艾滋病;(7)病情危重,难以接受营养评估。患者签署知情同意书,本研究获得我院医学伦理委员会批准。

1.2 营养评估方法 1),SGA法：参照SGA法评价表[7],从八个方面进行评估,包括饮食改变、近期(2周)体质量下降程度、消化道症状(主要包括腹泻、恶心、呕吐等,持续时间≥2周)、生理功能状态、所患疾病及其营养需求改变、体液平衡情况(水肿和腹水的有无及严重程度)、肌肉消耗和皮脂消耗程度等,分为三个等级,即营养良好(A级)、轻中度营养不良(B级)、重度营养不良(C级)。评估标准：在以上8项中,经评价后≥5项为B级,则判定为轻-中度营养不良,≥5项为C级则为重度营养不良,其余均为营养良好;(2)MNA法：参照MNA量表[8],从四个方面进行评估,包括人体测量(体质指数、近3个月体质量减少情况、小腿围、上臂围)、整体评定(心理、生活类型、用药情况、医疗与疾病情况)、膳食评估(每天摄食量和摄食行为模式、食欲)、主观评价(自身和他人对其营养和健康状况的评估),各项评分之和为MNA总分。分为三个等级,即营养良好(A级,MNA＞24.0分)、轻中度营养不良(B级,MNA≥17.0分,且≤23.5分)、重度营养不良(C级,MNA＜17.0分);(3)NRS2002法：参照NRS2002量表[9],从三个方面进行评估,包括入院时营养受损状况(0～3分)、原发疾病严重程度(0～3分)、年龄≥70岁加1分,各项评分之和为NRS2002总分(0～7分),营养良好(A级,NRS 2002=0分)、轻中度营养不良(B级,NRS 2002=1～2分)、重度营养不良(C级,NRS 2002≥3分)。

1.3 统计学方法 应用SPSS 19.0软件处理数据,计数资料以百分率(%)表示,组间行x2检验,计量资料以(±s)表示,组间行t检验;采用Kappa一致性检验评估SGA、MNA和NRS2002对患者营养不良评价的一致性。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 在98例失代偿期肝硬化患者中,Child B级78例(79.6%),C级20例(20.4%);肝硬化病因包括乙型肝炎肝硬化41例(41.8%),丙型肝炎肝硬化4例(4.1%),酒精性肝硬化12例(12.2%),原发性胆汁性肝硬化11例(11.2%),隐源性肝硬化19例(19.4%),乙型肝炎合并酒精性肝硬化7例(7.1%),自身免疫性肝炎肝硬化4例(4.1%);终末期肝病模型(model for end-stage liver disease,MELD)评分＜14分47例(48.0%),≥14分51例(52.0%)。

2.2 SGA、MNA和NRS2002对失代偿期肝硬化患者营养评估情况 采用SGA法判定患者营养良好66例(67.3%),轻中度营养不良30例(30.6%),重度营养不良2例(2.0%);采用MNA法判定患者营养良好32例(32.7%),轻中度营养不良36例(36.7%),重度营养不良 30例(30.6%);采用NRS2002法判定患者营养良好58例(59.2%),轻中度营养不良25例(25.5%),重度营养不良15例(15.3%)。SGA法判定患者营养不良发生率显著低于MNA法(x2=23.592,P=0.000),MNA法判定患者营养不良发生率显著高于NRS2002法(x2=13.889,P=0.000)。将SGA法评定结果与MNA法评定结果进行对比,发现两者一致性检验的Kappa值为0.344,差异显著(P＜0.05);将SGA法评定结果与NRS2002法评定结果进行对比,发现两者一致性检验的Kappa值为0.476,也存在显著性差异(P＜0.05);将MNA法评定结果与NRS2002法评定结果进行对比,发现两者一致性检验的 Kappa值为0.463,差异显著(P＜0.05)。当Kappa值＜0.4 时,提示两种方法评价的差异具有显著性;当Kappa值＞0.4且＜0.7时,提示两种方法评价的结果存在显著性差异。

3 讨论

据国内报道,约80.0% ～95.0%肝硬化患者出现营养不良情况,多表现为肌肉组织和脂肪贮存量减少,主要与摄入减少、代谢异常、医源性因素、药物应用、微量元素吸收障碍等有关[10]。一旦肝硬化,尤其是失代偿期肝硬化,患者出现营养不良,会诱发消化道出血、腹水等并发症,导致免疫功能受损、肌肉组织减少、住院时间延长、病死率增加。因此,尽早采取有效措施识别失代偿期肝硬化患者营养不良状态并加以积极的干预,能有效预防并发症的发生,缩短住院时间,降低病死率,改善患者预后。

目前,临床评估失代偿期肝硬化患者疾病严重程度的方法是终末期肝病模型、Child分级,但其评分系统中均未纳入营养状态,忽视了营养不良对其发病率和病死率的影响。因患者钠水潴留等因素的影响,再加上慢性肝病干扰了蛋白合成,导致体质量和血浆蛋白等临床常用营养参数评估的准确性下降。近年来,国外报道显示应用 SGA、MNA和NRS2002评估人体营养状况,在住院患者营养风险筛查中具有重要的价值[11]。

SGA属一种无创、快速简捷的患者营养状况评价方法,最初用于住院患者术后营养状况的评估,近年来被应用于消化道肿瘤和晚期肝病患者肝移植前危险程度的评估。SGA操作简易,重复性强,无需任何生化分析,护士与医生评价的吻合度较高。但其侧重评估营养物质摄入和身体组成,而内在蛋白质水平则未考虑在内,与传统指标,如体质指数、上臂肌围等的相关性较低,在一定程度上依赖评价者对相关指标的主观判断,因而应用SGA评价的准确性稍差。MNA被广泛用于营养状况分级的评估,有报道显示其可作为营养干预的有效衡量指标,其灵敏度高达96.0%,特异度为 98.0%,准确度为97.0%[12]。NRS2002法已被欧洲肠外肠内营养学会推荐为住院患者营养风险筛查的首选工具。据报道,国内肝硬化患者营养风险筛查中也常采用NRS2002法[13]。

本研究结果显示,SGA法和NRS2002法判定失代偿期肝硬化患者营养不良发生率分别为32.7%和40.8%,与有关报道[14]结论相似。用 SGA法和NRS2002法评估肝硬化患者营养不良发生率的波动在32.7%～52.0%之间[15,16],与本文结论类似。我们认为,各文献报道的失代偿期肝硬化患者营养不良发生率不同,可能与样本量大小、病情严重程度、评估方法不同等因素有关。采用SGA法判定的营养不良与临床和手术患者病死率升高有关,但不能预测12个月内重大并发症、死亡或需肝移植患者的发生[17]。另有研究显示SGA法在肝硬化患者中因侧重于慢性或已存在的营养不良,故而其灵敏度不高。MNA法评价的特异性和敏感性均较高,简便易行,可在10 min内完成,无明显创伤性检查,能有效区分肝癌患者的营养状态。NRS2002法能前瞻性动态预测营养不良的风险,简便易行,可在3 min内迅速完成评估,无创伤,患者接受程度较好[18]。本研究发现MNA法判定失代偿期肝硬化患者营养不良发生率明显高于NRS2002法和SGA法,分析其原因,可能存在以下两个方面：(1)MNA评分项目中关于主观评价(自身对营养和健康状况的评估)、膳食情况(餐次、液体摄入量、食物摄入量改变、蛋白质食物、自主进食状况)所占分值相对较多,应用于失代偿期肝硬化住院患者中存在一定的特殊性(如肝功能减退致进食量减少,因多种并发症而不合理限制水、蛋白质摄入,部分患者病程长、住院次数多,导致自我评价低,存在假阳性结果;(2)MNA主要针对老年人设计的,可能并不适用于本研究的肝硬化患者,再加上本研究样本量较小,导致结果存在一定的偏倚。

本研究结果显示,SGA法、MNA法和NRS2002法评估患者营养不良有一定的偏差,与有关报道结论相似[19]。但也有报道通过研究SGA法、MNA法和NRS2002法评价肝硬化患者营养不良的一致性,发现三种营养评估法吻合程度也存在一定的不一致现象,MNA法与 NRS2002法评估的 Kappa值=0.501;SGA法与NRS2002法评估的Kappa值=0.477;SGA法与MNA法评估的Kappa值=0.381,与本文研究结论有一定的差异,可能与本文样本量、病情严重程度等因素有关[20]。我们认为,SGA法、MNA法和NRS2002法均可用于失代偿期肝硬化患者营养评估,但因患者卧床时无法获得体质量,或腹水、水肿等会影响体质量的准确性,或患者意识不清无法回答评估者问题的情况下,应用NRS2002法评估可能受限。