器官捐献脑死亡判定中的护理配合*

2020-12-09王艳娟李翰新贾倩李文臣

现代临床护理 2020年12期

王艳娟，李翰新，贾倩，李文臣

（1 吉林大学第一医院神经创伤外科，吉林长春，130021；2 长春医学高等专科学校护理学院，吉林长春，130031）

器官移植是挽救终末期器官衰竭的重要手段［1］。同世界各国一样，我国同样面临器官短缺的情况。自2015年我国彻底停止使用死囚器官，公民逝世后器官捐献成为了器官移植的主要渠道，2015年1月至2018年12月累计完成18294 例公民去世后器官捐献，每百万人口捐献率从2015年的2.01 上升至2018年的4.53［2］。根据死亡形式的不同，我国公民逝世后器官捐献包括以下3 大类：中国标准Ⅰ类（C-Ⅰ），脑死亡器官捐献；中国标准Ⅱ类（C-Ⅱ），心死亡器官捐献；中国标准类（C-Ⅲ），即脑-心双死亡器官捐献［3］。脑死亡判定是进行I类和III 类器官捐献的必经过程。快速、顺利完成脑死亡判定能为器官捐献和移植争取更多宝贵时间，高效、优质的医护配合是脑死亡判定的重要环节，但既往未见脑死亡判定护理配合的相关经验总结，2019年6月—2020年5月，本院创伤外科对93 例病例进行脑死亡判定，现将脑死亡判定中护理配合报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年6月至2020年5月吉林大学第一院神经创伤外科进行脑死亡判定病例93 例，其中男70 例，女23 例。年龄19～66 岁，平均（47.6±5.3）岁。脑死亡原因：脑外伤42 例（45.1%）；脑血管意外50 例（53.7%）；脑积水1 例（1.2%）。

1.2 脑死亡判定方法

根据2019年《中国成人脑死亡判定标准与操作规范（第二版）》由具有脑死亡判定资质的专业人员进行脑死亡判定［4］，脑死亡判定包括临床判定、确认试验和自主呼吸激发试验共3 个主要步骤。3个步骤按照次序完成。（1）临床判定项目包括深昏迷，脑干反射消失和无自主呼吸。其中脑干反射检查共5 项包括瞳孔对光反射、角膜反射、头眼反射、前庭眼反射、咳嗽反射。（2）确认试验：①经颅多普勒超声（transcranial Doppler，TCD）显示颅内前循环和后循环血流呈振荡波、尖小收缩波或血流信号消失；②脑电图（electroencephalogram，EEG）显示电静息； ③正中神经短潜伏期体感诱发电位（short-latency somatosensory evoked potential，SLSEP）显示双侧N9 和（或）N13 存在，P14、N18 和N20 消失。其3 个项目至少2 项符合。（3）自主呼吸激发试验：①试验先决条件：核心体温≥36.5℃；收缩压≥90 mmHg；动脉氧分压（PaO2）≥200 mmHg；动脉二氧化碳分压（PaCO2）35～45 mmHg；慢性二氧化碳潴留者，可PaCO2>45 mmHg。②试验方法与步骤［4］：抽取动脉血检测PaCO2；脱离呼吸机；即刻将输氧导管通过人工气道置于隆突水平，输入100% 氧气6 L/min；密切观察胸、腹部有无呼吸运动；脱离呼吸机8～10 min 后，再次抽取动脉血检测PaCO2；恢复机械通气。③试验结果判定：如先决条件的Pa-CO2为35～45 mmHg，试验结果显示PaCO2≥60 mmHg 或PaCO2超过原有水平20 mmHg 仍无呼吸运动，即可判定无自主呼吸。如果先决条件的Pa-CO2>45 mmHg，试验结果显示PaCO2超过原有水平20 mmHg 仍无呼吸运动，即可判定无自主呼吸。

2 结果

共开展脑死亡判定93 例，89 例患者在其家属自愿捐献和捐献器官符合移植标准的情况下成功完成捐献，2 例患者脑死亡判定完成后家属不同意捐献和2 例患者脑死亡判定完成后器官不符合移植标准未捐献，完成肝脏移植76 例，完成肾脏移植164 例。脑死亡判定确认试验完成情况：EEG89 例（95.7%）；TCD88 例（94.6%）；正中神经SLSEP55 例（59.1%），其中2 项以上确认试验符合并完成自主呼吸激发试验的患者为72 例。72 例（77.4%）完成脑死亡自主呼吸激发试验，其中12例（16.6%）动脉留置针进行动脉血气。

3 护理配合

3.1 脑死亡判定前的护理准备

3.1.1 协助脑死亡判定起始点的确定脑死亡是一个结果同时也是一个过程，脑损伤患者是否达到脑死亡前需要护士进行预判定，除了监测生命体征等常规护理外，管床护士应注意定时评估患者状态，主要包括:①观察呼吸机是否显示无自主呼吸；②评估是否深昏迷，对患者进行压眶疼痛刺激观察是否有反应，格拉斯哥昏迷评分［4］=2T 分时，认定为深昏迷；③瞳孔对光反射和咳嗽反射，每15min 检查瞳孔对光反射，同时在给患者吸痰时，关注患者是否有咳嗽反射。结合患者无自主呼吸、深昏迷、脑干反射中的瞳孔对光反射和咳嗽反射消失可预判为脑死亡，及时通知医生进一步明确。在日常的供体维护过程中，管床护士承担脑死亡判定起始点识别的角色，最早发现识别供体进入脑死亡过程，开启脑死亡的进一步标准化判定，对节省器官捐献移植时间最为重要。

3.1.2 脑死亡判定前的相关准备 ①备皮：与主管医生沟通患者是否需要备皮（剃头），由于脑死亡判定确认试验——脑电图进行粘头皮电极时，为降低电极间电阻，减少判定脑死亡电静息时的干扰，一般会剃头。②床旁仪器合理布局：脑死亡判定许多操作需要在患者床头正上方进行，脑死亡的患者，床头常放置呼吸机、静点架、输液泵等，需要在脑死亡判定开始前整理出大约50cm 宽度的操作空间，撤除床头挡板，注意呼吸机管路的长度，一般将静点架、各种管路放置在床头吊塔侧，使床头一侧位置空出，便于医生在患者头部上方位置出入及操作。

3.2 脑死亡判定中的护理配合

3.2.1 临床判定护理配合临床判定中的主要配合点主要是角膜反射时协助医生准备好无菌棉签，提前将1 袋0.9%生理盐水100mL 放置在4℃冰箱中预冷，进行前庭眼反射检查时应用。进行咳嗽反射检查时，准备好吸痰装置和吸痰管，协助医生撤除呼吸机，使用吸痰管对气管黏膜刺激，协助观察有无咳嗽反射。

3.2.2 确认试验护理配合确认试验包括脑电图、体感诱发电位和经颅多普勒超声3 项检查。①脑电图按照国际10-20 系统安放电极，协助医生抬起患者头部，进行枕后电极安放。由于脑电图对外来干扰比较敏感，因此应注意在脑电监测的30min 内，尽量减少接触患者，换药等操作也应该尽量轻柔、快速。应用气垫床的患者，暂停气垫30min，待脑电监测完成后再恢复。②体感诱发电位需要在双侧腕部放置刺激电极，因此不宜在双侧腕部放置留置针，尤其是桡动脉留置针，可选择足背动脉。由于双侧锁骨中点处上方为体感诱发电位的电极放置位置，为减少对波形的影响，建议不要采用锁骨下静脉穿刺，可采用股静脉穿刺进行快速液体输注。同时协助医生对颈5 电极的放置。正中神经体感诱发电位腕部的电刺激可使拇指节律性的抖动，这可能影响血氧指套对血氧数值的监测，可将血氧指套暂时放到对侧。③在医生进行经颅多普勒超声操作时，注意外周收缩压维持在90mmHg 以上，帮助医生观察监护仪上的收缩压数值，低于90mmHg 后及时提醒医生，根据情况及时调整升压药物的泵入速度。医生检测基底动脉时，协助医生将患者头部位置转向一侧，同时注意呼吸管路顺畅。本组10 例患者行颅骨去骨瓣减压术，术后颅骨缺损，在进行确认试验开展时，协助头部位置变换时需注意无骨瓣处脑组织保护，TCD检查基底动脉时，协助医生将头偏向骨瓣完整一侧。本组患者均采用了股静脉穿刺进行快速液体输注，将双腕部留置针拔除，降低对SLSEP 检查时的影响。

3.2.3 自主呼吸激发试验的护理配合自主呼吸激发试验是脑死亡的核心判定，也是风险系数最高的操作，是脑死亡判定的最后一步。满足自主呼吸激发试验的先决条件，会使该操作安全系数提高。操作前应给予100%纯氧10～15min，使动脉氧分压（PaO2）≥200 mmHg，进行氧储备。如果病情允许，调整升压药物使用，使外周收缩压维持在120～140mmHg，以便为撤机后引发血压下降时预留调整空间。同时也有助于更好地寻找动脉采取动脉血气。检查抢救仪器和药品是否齐全，为心脏骤停时心脏按压做准备。准备好模拟肺，以备与撤除的呼吸机连接而不要暂停呼吸机，重新设置相关参数可能会延误抢救时间。准备输氧导管，连接好氧气，100% 氧气6 L/min，测试正常。准备好至少3个动脉血气针。2 名护士参与，1 名护士主要负责抽取血气，另1 名护士备用，提前选取宜抽取的动脉，如股动脉、足背动脉、桡动脉。配合医生进行第1 次撤除呼吸机前的动脉血气抽取。撤除呼吸机，转接输氧导管给氧，8～10min 后进行第2 次抽取动脉血。由于患者在无自主呼吸的情况下，脱离呼吸机已经8～10min，每延长1min 就增高许多不确定风险，因此第2 次血气抽取要求快速完成。医生会提前1min 告知护士准备、消毒、探测动脉，达到8min 时，穿刺抽血。同时第2 位护士也在不同动脉位置做好准备，若第1 位护士在30s 内不能抽取出动脉血，第2 位护士马上同时进行抽取。目的是以最快的速度完成动脉血气抽取，尽快恢复机械通气。条件允许的情况下，在自主呼吸激发试验前，可预先完成动脉穿刺留置，则抽取血气更加快速。本组患者中有12 例在行自主呼吸激发试验前，在足背动脉处留置动脉穿刺针，30s 内顺利抽取血气。本组患者中有8 例患者中，由于第一位护士不能在30s 内完成动脉血抽取，第2 位护士在其他位置进行抽取动脉血，最终都在患者生命体征平稳下完成动脉血抽取，但抽血时间持续约3min。其中注意如患者出现血氧持续下降（血氧饱和度低于85%）或血压难以维持等情况时，应及时恢复机械通气，中止自主呼吸激发试验和停止抽取动脉血，待血氧等情况纠正平稳后再次开展自主呼吸激发试验。

3.2.4 脑死亡判定后的护理维护由于脑死亡判定自主呼吸激发试验（撤除呼吸机后8～10min）会出现二氧化碳潴留、高碳酸血症等情况，恢复机械通气后，持续密切观察患者生命体征变化，定期复查动脉血气，了解二氧化碳潴留、酸中毒缓解等情况。本组72 例完成自主呼吸激发试验的患者中，有11 例患者撤除呼吸机后的血气结果显示，PaCO2>90mmHg，Ph 值在6.88 与7.13 之间，恢复呼吸机支持后，适当加大了每分钟通气量，加快二氧化碳呼出，1h 后复查仍处于酸中毒的患者，医生根据血气结果，给予5%碳酸氢钠注射液100～250mL静脉输液，纠正酸中毒。

4 讨论

护理在器官捐献整个过程中都有着重要作用，细致的护理能够使供者的循环等系统和水电解质及酸碱等内环境稳定，保护供者器官功能，同时给予患者家属适宜的心理护理，不抵触器官捐献，提高器官捐献成功率［5-7］。在整个器官捐献维护中，需要脑死亡判定成功后，在家属同意下才可以进行器官获取，完成器官捐献。因此，脑死亡判定是器官获取的关键性步骤，脑死亡判定时间紧迫，应在尽量短时间内完成判定，因此医生和护士的紧密配合是快速完成脑死亡判定重要环节。2015年至2018年，脑血管意外和创伤是我国人体器官捐献的两大主要死亡原因，占86.57%［2］。统计结果显示，脑血管意外和脑外伤分别占53.7%和45.1%，该2 种疾病是神经外科常见疾病，因此神经外科医生是潜在脑死亡器官捐献者的重要发现者［8］，而神经外科重症监护室管床护士担任着脑死亡判定起始点识别的角色。脑死亡判定实施中的护理配合，主要涉及的是临床判定、确认试验和自主呼吸激发试验的护理配合。其中自主呼吸激发试验护理配合尤为重要，由于自主呼吸激发试验是脑死亡的核心判定，患者在无自主呼吸的情况下脱离呼吸机8～10min，可能出现低血压、低血氧、酸中毒、心律失常等并发症［9］。国家卫生健康委员会脑损伤质控评价中心报告的2013年1月至2017年12月成功完成的脑死亡自主呼吸激发试验的占比为50.7%［10］。美国梅奥医学中心统计2008年至2018年129 例脑死亡判定中，88.4%完成自主呼吸激发试验［11］。本研究显示，完成的自主呼吸激发试验占比为77.4%，总体完成率相对低，应该采取多种措施提高自主呼吸激发试验的完成率。脱机后动脉血气抽取要快速完成，避免脱机时间过长导致低血压、甚至心跳骤停等严重并发症的发生，从而使自主呼吸激发试验失败。本组有12 例患者采用留置动脉针进行动脉血气抽取，更加快捷，能够在1min 内完成动脉血气抽取。如条件允许，尽量采用动脉留置针进行动脉血气抽取，安全性更高。需通过加强对脑死亡知识的理论学习和技术培训，能够使神经外科重症监护室护士胜任该角色。总之，熟知脑死亡判定流程，优质的医护配合，是保证脑死亡判定快速顺利完成的重要环节。