熊升远 阮同德 徐英民

( 临沂市中心医院泌尿外科 ， 山东 沂水 276400 )

随着微创技术在泌尿系手术中的不断应用，后腹腔镜在肾盂输尿管成形术、肾盂及输尿管切口取石术、腔静脉后输尿管矫正成形术等手术中已经发展成为一种微创、安全、有效的术式[1,2]。但后腹腔镜下留置输尿管双J管仍是技术难题之一[3-5]。我院自2016年2月-2019年12月采用双COOK导丝双J管置入法完成后腹腔镜下肾盂输尿管成形术及肾盂输尿管切开取石术62例，临床疗效满意。现报告如下。

临床资料

1 一般资料：本组62例患者，男性40例，女性22例；年龄18-70岁，平均年龄42岁；左侧35例，右侧27例；肾盂结石10例，输尿管结石40例，肾盂输尿管连接部畸形12例。所有患者均有不同程度的肾积水。病程为4个月-13年。其中有8例结石患者曾行体外振波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)。术前均经彩超、腹部平片(kidney ureter bladder,KUB)、静脉肾盂造影(intravenous urography,IVP)或CT确诊，其中12例肾盂输尿管连接部狭窄患者、10例结石远端输尿管未显影患者均行输尿管逆行插管造影，证实输尿管远端通畅。

2 置双J管方法：根据术前KUB、IVP、CT或输尿管逆行插管造影等检查显示的病变部位或结石到肾盂或膀胱的长度，在双J管对应位置上标记，同时将双J管的盲端剪开。在双J管标记处上、下分别寻找一最近的双J管侧孔A、B， 然后分别通过A、B侧孔各放置一COOK导丝(软头在前)，并均使COOK导丝软头超出双J管开口4-5cm，用石蜡棉球充分润滑双J管及裸露的COOK导丝软头，经任一Trocar将双J管及COOK导丝软头置入后腹腔，COOK导丝尾部留于体外便于操作，应用两把分离钳交替配合下将经B孔进入的COOK导丝软头经输尿管手术切口向下送入输尿管，并继续拉长导丝直至送入膀胱内，然后应用一分离钳固定住经B孔进入的COOK导丝，另一分离钳将双J管慢慢送入膀胱内，膀胱内预先灌注亚甲蓝液300-500ml,当双J管远端向下插入膀胱，见有亚甲蓝液自双J管近端流出时，表示双J管已进入膀胱。用分离钳轻轻夹住B孔下方双J管，缓慢将经B孔进入的COOK导丝抽出。同法应用经A孔进入的COOK导丝将双J管另一端送入肾盂内。

3 结果：本组62例患者均1次成功放置输尿管双J管，放置时间4-9分钟，平均6.6分钟。术后均复查KUB示双J管位置理想，无输尿管穿孔、假道或双J管移位现象发生，于术后4-6周膀胱镜下拔出双J管。其中4例患者出现少量漏尿，未行处理均自行愈合。随访3-26个月，经彩超或KUB+IVP证实肾积水较术前明显改善，未发现输尿管再次狭窄、尿漏等并发症。

讨 论

随着泌尿外科腔镜等微创技术的发展，目前泌尿外科腹腔镜切开取石、肾盂输尿管成形等手术在临床上得到广泛应用。此类手术中需常规放置双J管，虽有不放置双J管的文献报道[6-7]，但笔者认为还是建议留置双J管。临床研究证明[8-9]，留置双J管可起到内引流作用，能保证术后尿液引流通畅，利于肾积水的减轻及肾功能的恢复，减少尿外渗、尿漏、肾周感染及输尿管狭窄等术后并发症的发生，提高手术安全性，缩短住院周期。然而后腹腔操作空间小，术中留置双J管是腔镜手术的主要技术难点之一，且是较为费时的一个关键步骤[10-11]，与手术时间密切相关。尤其对于初学者，狭小的后腹腔操作空隙、双J管弯曲等特点增加了术中置管的难度，置管过程中的反复、过多的提拽容易导致输尿管切口的撕裂或离断，从而增加了缝合难度、输尿管术后狭窄几率。传统的置管方法繁琐、费时等特点，增加手术风险、时间，因此寻找一种简便、易行、安全、有效及快速的留置双J管方法显得尤为重要。

综合国内外相关文献，留置双J管方法不尽相同，张旭[12]等将两段输尿管导管作导丝置入双J管；庄志明等术前膀胱镜下留置双J管，术中经输尿管切口拖拽；宋体松等应用吸引器杆置入COOK导丝，然后将双J双送入输尿管；孙方浒等于双J管上缝置牵引线并采用导丝反折法置入双J管；艾合买提.卡德尔等采用增加Trocar法、倒T法、TW法等。然而以上各种置管方法均存在一定的局限性和不足，如需增加操作工序、器械或通道，需要较高的手术技巧等。结合兰龙中[3]等采用双导丝法置入双J管及笔者双COOK导丝双J管置入法的临床经验体会，笔者认为双COOK导丝双J管置入法有如下优点：(1)双COOK导丝均应用软头置入，从而避免了输尿管穿孔或假道；(2)双COOK导丝尾端在双J管两端均置入输尿管切口时仍有足够的长度处于Trocar外，便于对导丝的插入或拔出，从而顺利置入双J管，起到手助腹腔镜的临床效果；(3)因拟置入双J管肾盂端往往较短，双J管末端卷曲结构使手术难度增加，应用导丝软头作为内支架，减少了双J管的末端弧度，增加了韧性，使肾盂端置管效率提高；(4)COOK导丝经双J管侧孔进入，无需其他任何操作或工序，如在双J管壁另戳侧孔等，保留了双J管原始结构，从而预防双J管的断裂、移位的发生；(5)该方法操作简单、易行、安全、有效，避免过多的牵拉导致输尿管撕裂或离断及输尿管狭窄等术后并发症的发生。

综上笔者认为，双COOK导丝双J管置入法操作简单、缩短手术时间、减少术中术后并发症的发生，保证了手术安全性及有效性，值得临床推广。