黄炜，王志权，屈磊，杜晓晖，卢青，曹丰

(解放军中部战区总医院：1心血管内科，2呼吸科，3内分泌科， 武汉 430010；4解放军总医院第二医学中心，北京 100853)

自2019 年 12 月湖北省武汉市发现了多例新型冠状病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)[1]感染的肺炎(coronavirus disease 2019, COVID-19)病例以来，疫情快速传播蔓延，截止撰稿之日，湖北省已累计确诊病例62 031例[2]。在众多病例中，老年人发病症状不典型，感染后病情进展快，死亡率高。老年患者感染COVID-19后以心血管疾病为首发症状就诊比例较高[3]。笔者现就1例合并多种心血管基础疾病的COVID-19老年死亡病例进行分析讨论。

1 临床资料

男性，79岁，以“发现血压升高伴下颌震颤半天”至我院急诊，急诊测得血压为200/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，行头部、胸部CT检查均未见明显异常，遂以“高血压”收入院。既往有“高血压病”30年余，最高血压200/80 mmHg，现口服缬沙坦氨氯地平片, 1片/d。有糖尿病10余年，冠心病5年余，有甲状腺功能减退4年，2017年于外院行前列腺癌根治术，术后恢复尚可。否认外伤史、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种不详。

入院后胸部CT(门诊)：双肺未见明显异常(图1A)。甲型流感病毒抗原检测阴性、降钙素原0.32 ng/ml、腺病毒抗体IgM阴性、超敏C反应蛋白9.16 mg/L↑、淋巴细胞百分率15.90%↓、淋巴细胞0.96×109/L↓；血凝分析：血浆纤维蛋白原5.10 g/L↑；肝功能：腺苷脱氨酶28 U/L↑、血糖14.45 mmol/L↑、同型半胱氨酸19.10 μmol/L↑、钠135.9 mmol/L↓、磷0.71 mmol/L↓;高敏肌钙蛋白5.4 pg/ml、B-型钠尿肽164.60 pg/ml↑；Torch：巨细胞病毒IgG206.50 AU/ml↑、风疹病毒抗体IgG51.60 IU/ml↑。

入院后予以硝普钠泵入，血压平稳后改为缬沙坦氨氯地平口服。入院后6 h开始发热，最高体温达 38.3℃，偶有咳嗽，复查超敏C反应蛋白15.02 mg/L↑、中性粒细胞百分率77.20%↑、淋巴细胞百分率16.60%↓；血沉35 mm/h↑。予以左氧氟沙星静滴、物理降温等对症治疗后体温渐降。入院72 h复查胸部CT：(1)双肺散在多处炎症，建议治疗后复查以除外其他；(2)左肺上叶肺大泡大致同前(图1B)。考虑疑似COVID-19，立即转入感染科，给予甲基强的松龙、莫西沙星、连花清瘟抗病毒清热等治疗，患者出现腹痛，复查血象：中性粒细胞百分率83.90%↑、白细胞计数8.10×109/L、超敏C反应蛋白53.06 mg/L↑、尿素氮13.7 mmol/L↑、肌酐137 μmol/L↑。入院5 d复查CT提示双肺感染性病变较前进展(图1C)；2020-01-31新型冠状病毒核酸检测为阳性(由湖北省疾控中心统一检测，具体试剂盒及批号与同批其他被检测人员相同)。

给予抗感染、抗病毒(利巴韦林、克立芝)、降糖、降压(缬沙坦氨氯地平片)、静滴丙种球蛋白、抑酸护胃、碳酸氢钠漱口、甲基强的松龙80 mg等治疗，次日起，患者遂出现氧饱和度下降，吸氧状态(氧流量10 L/min，深鼻导管10 L/min)下血氧饱和度波动在73%～85%，呼吸急促，平均 26次/min，血压90/60 mmHg，遂启用无创呼吸机辅助呼吸(模式S/T、IPAP 14 cmH2O、EPAP 4 cmH2O、备用频率10次/min，深鼻导管10 L/min)，患者血氧饱和度上升至95%，多次复查血气均提示2型呼吸衰竭，启用呼吸机辅助呼吸，患者发作快速房颤，血压一度升高，最高血压达180/89 mmHg。于发病后第15天开始出现嗜睡、阵发性喘息，进而出现意识障碍，于入院后23 d突然出现呼吸心跳骤停，予以积极抢救无效死亡。家属拒绝行尸体检查。

2 讨 论

老年人群是COVID-19的易感人群，在老年共病状态下更易诱发多器官功能衰竭且预后不良[4]。对44 672人的流行病学调查结果发现，大多数年龄在30～69岁之间(77.8%)，51.4%为男性，在>80岁年龄组的粗病死率最高为14.8%，危重病例的粗病死率为49%[5]。针对本例患者有以下几点思考。

2.1 老年COVID-19患者发病早期病情隐匿

在疫区的老年人，在流行病学调查时，不应只针对患者的活动轨迹、接触人群等情况进行调查，而是要对密切接触的家人同时进行调查，才能较准确掌握患者的接触史。本例患者长期卧床不能外出活动，密切接触人仅有儿子和配偶，在患者发病10 d时，其儿子出现发热干咳，行胸部CT、血常规等检查疑似COVID-19，核酸结果阳性，因此流行病调查、早诊断、早隔离、早干预至关重要。患者高龄长期合并高血压、冠心病、糖尿病等慢性基础疾病，此次发病突然出现血压升高，呼吸系统症状并不典型，极易漏诊、误诊。

2.2 老年COVID-19合并高血压

该患者长期服用血管紧张素受体拮抗剂(angiotensin receptor blocker, ARB)类降压药物“缬沙坦氨氯地平”，作为肾素-血管紧张素系统(renin-angiotensin system,RAS)中两个重要的调节因子，血管紧张素转化酶(angiotensin converting enzyme, ACE)和ACE2有不同的作用，但在肺组织的肺泡壁细胞上ACE和ACE2的分布部位邻近，二者的平衡状态在体内有重要的调节作用；新冠肺炎的发病机制提示ACE2是2019-nCoV的受体，很可能是感染的2019-nCoV与人呼吸道和肺组织的ACE2相结合，介导了2019-nCoV进入细胞和人体。COVID-19患者肺部组织病理显示为弥漫性肺泡损伤，急性胶质样渗出，结合上述研究[6]，不难推测ARB的使用很可能是该患者肺炎进展迅速的重要原因。

2.3 糖尿病、肥胖及OSAS对患者病情进展的影响

患者系老年男性，肥胖伴糖尿病，体质量指数可达28 kg/m2，且合并睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleeping apnea syndrome, OSAS)。糖尿病合并感染发病率为32.7%～90.5% ，其中肺部感染占45%甚至更高[7]，而糖尿病合并感染患者的病死率则高达41%。OSAS患者气道局部反复间歇性塌陷可造成机械性损伤炎症[8]，这些患者一旦出现肺部感染，更容易进展为呼吸衰竭。

本例患者发病5 d时确诊，7 d进展为重症，10d进展为危重症。老年人一旦感染COVID-19，极易合并心、肝、肾等多器官功能衰竭。COVID-19引起的肺部病理生理改变可启动或加重其他器官功能障碍，炎症因子瀑布样释放将加重各器官功能损害，老年人的各器官代偿能力明显下降，病情进展迅速，短时间内可出现≥2个的器官功能衰竭，最终导致死亡。