李强 于炎冰 杨文强 李锐 张黎

依据第三版头痛疾病国际分级标准及国际疼痛研究协会诊断标准，三叉神经痛（trigeminal neuralgia，TN）常表现为单侧面部反复发作性电击样疼痛，持续时间较短，突发突止，疼痛范围严格限制在三叉神经感觉根分布的范围内，轻微无害的感觉刺激即可触发颜面部疼痛[1-2]。TN 依据病因可分为3类，即原发型三叉神经痛（idiopathic trigeminal neuralgia，ITN）、经典型三叉神经痛（classic trigeminal neuralgia，CTN）及继发型三叉神经痛（secondary trigeminal neuralgia，STN）。ITN常无明显病因；CTN 的病因主要是责任血管压迫桥小脑角区（cerebellopontine angle，CPA）三叉神经感觉根，即神经血管压迫（neurovascular conflict，NVC）；而STN 则指继发于明确的神经系统病变（如CPA 肿瘤、多发性硬化等）的TN。TN 疼痛范围常位于三叉神经第2 支和（或）第3 支分布区，左侧发病率高于右侧，双侧发病在CTN 中很少见，而多见于STN[3]。CTN是最常见的TN 类型，占比约80%～90%，常由动脉和（或）静脉压迫三叉神经感觉根而引起，且无论NVC 是否造成三叉神经感觉根扭曲变形，都可能造成CTN[4-6]。目前有研究已经证实，NVC 的位置不仅见于三叉神经感觉根的出脑干区（root entry zone，REZ），也可发生于感觉根的其他部位[7-9]。责任血管也有可能包含多支血管[10]。显微血管减压术（microvascular decompression，MVD）是CTN 患者最有效的外科治疗方法，具有很高的治愈率和较少的并发症，但术后无效及复发仍占有一定比率，术中准确判断责任血管压迫位置并充分减压是术后疼痛有效缓解的重要保证。NVC 位置与责任血管类型是影响CTN 疼痛范围的主要因素，对NVC 位置进行区域划分并进一步研究不同NVC 位置中责任血管类型对TN 疼痛范围的影响，可以为提高MVD 治疗CTN 的成功率提供理论依据。

一、三叉神经感觉根应用解剖学

三叉神经是颅神经中最粗大的一支，支配颜面部、头皮大部分、牙齿、口周及鼻孔周围的皮肤黏膜感觉及咀嚼肌等肌肉的运动，还包括来自咀嚼肌和眼外肌的本体感觉。三叉神经有3 个分支，即眼支 （ophthalmic nerve，V1）、上颌支（maxillary nerve，V2）和下颌支（mandibular division，V3）。依据三叉神经走行区域可分为脑干区、脑池段、麦氏囊、三叉神经半月节和周围支（V1、V2 和V3）。V1 是三叉神经中最细小的分支，随动眼神经、滑车神经和外展神经走形于海绵窦内，位于海绵窦外侧壁下部靠上，向前穿过海绵窦进入眶上裂，主要分布于泪腺、额部和鼻睫神经[11-12]。V2 中等粗细，属纯感觉神经纤维，主要支配上颌骨周围、颜面部中间部分、下眼睑、鼻旁和上唇周围的皮肤感觉，以及鼻咽、上颌窦黏膜、软腭、腭扁桃体、口腔顶、上颌牙龈和上颌牙齿的感觉[13]。V3 是三叉神经中最粗大的分支，其感觉纤维主要支配下颌骨的牙齿、牙龈、颞部皮肤、耳廓、下唇和颜面下部；不同于V1 和V2 的是，V3 有部分运动神经纤维支配下颌骨周围的咀嚼肌、舌骨肌、二腹肌前腹、腭帆张肌及鼓膜张肌[14]。

三叉神经感觉根脑池段较为粗大，从脑干中央一侧发出到小脑中脚。随着三叉神经感觉根向前经过桥前池和Meckel囊到达颅中窝三叉神经半月节的走行过程中，其中所包含的3 个分支纤维几乎发生了横向180°的旋转[15]。Rhoton[16]的研究报告中指出，V3 常位于三叉神经感觉根的尾侧，V1 位于头侧，V2 位于两者中间。REZ 的三叉神经感觉根椭圆截面最长轴与身体纵轴之间存在夹角，夹角度数的变异范围是10°～80°，常为40°～50°[17]。

Peker 等[18]研究了100 个三叉神经感觉根脑池段的相关测量数据，其长度范围为8～15 mm，平均值为12.3 mm。在TN相关的显微外科解剖中，REZ 和中枢周围髓鞘过渡区（transition zone，TZ）是两个相互独立的结构，在三叉神经感觉根内侧的中枢髓鞘长度（范围：0.1～2.5 mm，平均值：1.13 mm，中间值：1 mm）短于周围髓鞘（范围：0.17～6.75 mm，平均值：2.47 mm，中间值：2.12 mm）。

三叉神经感觉根在REZ 到Meckel 囊的走行过程中，其不同的三叉神经感觉根长轴与身体长轴的夹角度数、REZ 长度、神经纤维发生的扭曲旋转及三叉神经感觉根走行区域不同的NVC 位置，都可能会影响TN 疼痛的范围[7-9,15,17-18]。

二、神经血管压迫与CTN

早在1932 年，Dandy 就提出至少有30%的TN 患者是由血管压迫三叉神经感觉根而引起的[19]。现在的普遍共识认为CTN 的病因是CPA 血管压迫三叉神经感觉根并（或无）伴有神经形态学变化，常见的责任血管是动脉，此种压迫形式被定义为NVC。一些病例样本的解剖学研究发现，在位于三叉神经感觉根近端1/4 的位置，Schwann 细胞髓鞘移行为少突胶质细胞髓鞘，三叉神经感觉根在这段移行过程中逐渐变细[18]。多数学者认为，这个TZ 对NVC 是敏感易损的。

临床研究证明NVC 可发生于三叉神经感觉根在REZ 到Meckel 囊的走行过程中的任何部位，而REZ 是最常见的压迫位置[10,20-21]。NVC 的机制源于血管的搏动、脱髓鞘及由脱髓鞘引起的异常传入冲动等。一项关于NVC 造成TN 的样本活检研究发现，三叉神经感觉根存在脱髓鞘和髓鞘发育不良[22]。NVC 所造成的神经纤维损伤可引起神经兴奋性增高，其兴奋冲动由压迫的异常纤维传到痛性神经纤维，这个过程被称为“神经元间接触短路（ephaptic or electrical cross-talk）”，进而产生具有特征性、急性、电击样疼痛的TN 症状[22-25]。多发性硬化所造成TN 的发病过程更进一步支持了这种 “压迫-脱髓鞘”理论[10,22,24,26]。

最近一项有关9 个高质量双盲对照研究的Meta 分析结果显示，531 例TN 患者中有471 例MRI 检查发现NVC，对照组681 例无症状患者中仅有244 例患者存在NVC，由此可知，MRI 显示NVC 具有高敏感性和低特异性[27]。三叉神经感觉根移位和萎缩可使其特异性升高至97%[28-29]。NVC 位置与MRI 检查的高特异性具有显著的相关性，REZ NVC 的特异性是100%。所有关于TN 的影像学评估研究都依赖于在检查前对TN 的临床诊断，因此，MRI 有关NVC 的发现不能单独作为TN 的诊断标准；除非是在NVC 分析之前，已对TN 临床症状和体征进行了评估，由NVC 造成的一系列临床症状和形态学改变对CTN 病因的明确提供了更强有力的证据[30]。有研究表明，NVC 造成三叉神经感觉根的微小结构性变化可通过DTI 和纤维束描记方法得到证实，并测量了局部神经根脱髓鞘和水肿范围[31]。另一个研究发现TN 的有效外科治疗可使DTI 中三叉神经感觉根REZ 的异常病变得到部分恢复[32]。

三、MVD 与CTN

研究发现，对于药物难治性的TN 患者，MVD 是一种安全有效的外科治疗方法。尽管对MVD 术后有效率的评判标准不一致造成了不同病例数据之间的比较存在阻碍，但多数研究结果通过使用加权或精算方法得到了相对一致的结果[33-37]。射频或微球囊毁损等破坏性治疗同样也可使TN 患者的疼痛得到改善，但是MVD 已被证实是TN 治疗的最有效的外科方法[10]。MVD 术后即刻有效率为80.3%～96.0%[38-41]。有研究发现92.5%的TN 患者在MVD 术后的平均28 个月的随访中无疼痛发作[42]。而另一项有关TN 患者MVD 术后长期有效率的研究发现，平均10 年的随访中有70%的患者无疼痛复发，4%的患者疼痛部分缓解[10]。截止目前，MVD 被认为是药物难治性TN 的首选外科治疗方法，具有较高的治愈率和较少的并发症[43-45]。

TN 患者MVD 术后复发是神经外科医生面对的一个问题。Olson 等[46]研究发现，在MVD 术后的25 年随访期间有18%的TN 患者复发。Barker 等[10]报道了1185 例TN 患者在MVD 术后的20 年随访研究结果，高达30%的患者复发，复发的中位时间是MVD 术后6.2 年，而且主要发生在术后的最初2 年。复发的原因包括不完全减压、Teflon 垫片移位、新责任血管压迫、Teflon 垫片黏连及很少见的垫片肉芽肿性炎等[47-50]。一项关于15 例MVD 术后复发的TN 患者再手术的研究中，4 例患者发现了未完全减压的小脑上动脉（superior cerebellar artery，SCA），5 例患者发现了新的责任血管，其中包括3 例小动脉和2 例岩上静脉[51]。因此，MVD 虽然是CTN的首选外科治疗方法，但术后无效及复发仍占有一定比率，其中未完全减压和新责任血管压迫占有较高比例，术中准确判断压迫位置、完全松解责任血管、充分减压是术后疼痛有效缓解的重要保证。

为了避免遗漏责任血管造成的减压不充分，有研究将三叉神经感觉根分为5 个区域，从1 区到5 区对责任血管进行完全减压[52]。三叉神经感觉根有可能是多支血管压迫，应将接触或压迫三叉神经感觉根的血管都定义为责任血管，术中需要将所有可能的责任血管均充分减压。MVD 术后并发症包括颜面部麻木、脑脊液漏、听力丧失、面瘫甚至死亡[53-54]。TN 患者MVD 术中准确判断NVC 位置，减少不必要的松解范围，避免对非责任血管的盲目减压等是减少术后并发症的重要因素。准确判断不同TN 疼痛范围的患者MVD 术中NVC 位置与不同位置中的主要责任血管，不仅可提高MVD 有效率，还可减少术后并发症的发生。

四、MVD 术中责任血管的类型

当Dandy[19]首次提出TN 的病因是动脉压迫三叉神经感觉根时，就发现215 例TN 患者中有30.7%存在动脉压迫，近来的研究已证实此数值高达80%[10,55-56]。然而，Jannetta[57]认为即使经过正规训练的神经外科专家也不能发现其中高达30%的细微压迫。TN 患者MVD 术中最常见的责任血管是SCA，其占比约75%。约68%的患者存在静脉压迫，其中仅12%的患者静脉是唯一的责任血管；一些不知名的微小的动脉或静脉也有可能是唯一的责任血管，女性多于男性（21%＞15%，P=0.004）[10]。部分研究发现，TN 患者MVD 术中可发现多重血管压迫，占比约27%～57%[10,26,56]。

Barker 等[10]研究了1204 例TN 患者MVD 术中所发现的责任血管，SCA 占比75%，小脑前下动脉（anterior inferior cerebellar artery，AICA）占比10%，小脑后下动脉（posterior inferior cerebellar artery，PICA）占比1%，椎动脉（vertebral artery，VA）占比2%，基底动脉（basilar artery，BA）占比1%，耳蜗动脉占比＜1%，不知名的微小动脉占比15%，静脉参与的NVC 占比68%，仅静脉压迫占比13%，动脉和静脉共同参与的NVC 占比56%，仅不知名的微小静脉或微小动脉压迫占比19%。Günther 等[53]研究了1979～2001 年TN 患者MVD 术中的责任血管，SCA 占比42.9%，SCA 和静脉共同压迫占比24.3%，仅静脉压迫占比14%，AICA 占比6.5%，AICA 和静脉共同压迫占比3.7%，SCA 和AICA 共同压迫占比4.7%，不知名的微小动静脉压迫占比0.9%，椎基底动脉压迫占比0.9%，无血管压迫占比1.9%。Sindou 等[58]研究了362 例TN 患者MVD 术中的责任血管发现，SCA 占比73%，AICA 占比6%，SCA 和AICA共同压迫占比16%，仅静脉压迫占比3%。不同三叉神经感觉根NVC 位置中责任血管类型对TN 疼痛范围的影响的相关报道少见。

五、神经血管压迫位置与责任血管类型对TN 疼痛范围的影响

TN MVD 术中，从Meckel 囊到REZ 的三叉神经感觉根全程都可以暴露在显微镜下，其中影响TN 疼痛范围的外科解剖学因素包括责任血管类型、NVC 位置及压迫严重程度、NVC 所造成的感觉根的异常改变等都清晰可见，之前的研究已进行了详细的描述[9,59]。责任血管的类型包括SCA、AICA、PICA、VA、BA、耳蜗动脉、岩上静脉、不知名的微小动脉及静脉等。多重血管压迫也较为常见，例如SCA 和静脉共同压迫、AICA 和静脉共同压迫及SCA 和AICA 共同压迫等[10,53,58]。在一项对350 例TN 患者MVD 术中动脉压迫三叉神经感觉根的严重程度的研究中发现：确认责任血管是NVC 压迫程度评估的首要前提；压迫的严重程度分为3 个等级：Ⅰ级指血管与三叉神经感觉根相接触但无肉眼可见的感觉根压迹或移位变形，Ⅱ级指可见感觉根被压迫移位和（或）变形，Ⅲ级指可见感觉根上明显的压迹；其中Ⅰ级占比13.3%，Ⅱ级占比50.8%，Ⅲ级占比32.6%[58]。

在一项关于MVD 术中三叉神经感觉根完全减压的研究中，感觉根全段被分为5 个区域[52]：1 区在REZ 头侧，朝小脑幕方向，岩上静脉常阻挡手术视野，主要责任血管SCA 的主干或分支常位于此区域；2 区在REZ 尾侧，可通过感觉根与前庭蜗神经之间的间隙暴露此区域，AICA 是此区域的主要责任血管；3 区位于感觉根的腹侧，此区域的主要责任血管SCA 常被神经根本身所遮蔽，推移三叉神经感觉根可暴露此区域；4 区位于感觉根的背侧，岩上静脉是此区域的主要责任血管，不知名的微小动脉也常在此区域被发现；5 区是指感觉根的远端，岩上静脉做为责任血管常见于Meckel 囊出口处附近。该研究发现1 区和3 区的NVC 在三叉神经感觉根全段中占比45%，可能与SCA 是此两个区域的主要责任血管有关，而且与SCA 常位于三叉神经感觉根上内侧有关；2 区和4区常见的责任血管是AICA 或岩上静脉，这两种血管常见于2 区；位于5 区的责任血管在本研究的所有责任血管中占比约34.9%[52]。

NVC 位置与责任血管类型是造成TN 不同疼痛范围的主要影响因素。之前的研究表明，NVC 位置的区域划分主要以局部解剖区域划分（REZ、TZ、感觉根脑池段及Meckel 囊）、三叉神经感觉根走行区域划分（脑干部、脑池部、Meckel 囊部）及外科解剖划分（腹侧、背侧、头侧、尾侧）等为依据[7-9,11-12,15,17-18]。MVD 术中NVC 的位置并没有准确的区域划分标准，责任血管的分布是以全部责任血管的占比表示，未按照不同的NVC位置进行责任血管分布比例研究。要想进一步深入研究，首要解决的问题是依据局部解剖学特点、三叉神经感觉根长轴与身体长轴夹角度数、REZ 长度、神经纤维发生的扭曲旋转度数及三叉神经感觉根的全程分段等进行MVD 术中NVC位置的区域划分，进而研究NVC 位置及其不同位置中责任血管类型对TN 疼痛范围的影响，可以提高手术医师在MVD术中认识和熟悉重点减压区域的能力，准确判断NVC 位置及责任血管，最终提高MVD 的治愈率，降低并发症发生率。

综上所述，TN 患者MVD 术中三叉神经感觉根NVC 位置的区域划分及不同压迫区域的责任血管类型分布需要更进一步分析和认识，提高MVD 治疗CTN 的成功率并提供理论依据。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突