李帅琪 韩媛媛 张爱 王志学

妇产科手术治疗疾病临床效果显著，但大部分患者术后出现严重疼痛，使患者承受痛苦和精神压力[1]。妇产科术后疼痛由躯体疼痛和内脏疼痛共同引起，这种疼痛会影响患者早期活动和睡眠质量[2]，使患者早期康复困难，术后疼痛是最可预防的手术不良后果之一[3]。临床常用的镇痛技术包括静脉镇痛泵和局部麻醉剂、硬膜外连续阻滞技术等，虽然这些镇痛方法广泛用于临床且有很大的疗效，但经常引起恶心呕吐、呼吸抑制等副作用[4]，不利于患者恢复。有研究指出区域阻滞能减少术后阿片类药物用量[2]。腰方肌阻滞（quadratus lumborum block，QLB）是一种新型的区域阻滞技术，2007年Rafael Blanco首次提出[5-6]。有研究指出QLB能够麻醉胸椎神经和胸交感干的节段部分[7-8]，从而改善躯体和内脏疼痛，可为腹部及腔镜手术等提供良好的术后镇痛[9-11]。虽然国内外有较多的临床试验已证实腰方肌阻滞用于妇产科手术的镇痛效果，但缺乏循证学依据。为了更好地指导临床工作，本研究通过Meta分析，评价腰方肌阻滞应用于妇产科手术术后镇痛的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：（1）随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）；（2）成年患者行经腹妇产科手术，ASA：Ⅰ～Ⅱ级；（3）试验组采用超声引导下腰方肌阻滞。排除标准：（1）不能进行数据提取及数据转化的试验；（2）术后镇痛药物应用差别较大的试验。

1.2 检索策略 由两名研究者独立检索PubMed、Embase、Cochrane Library、万方、知网等数据库，中文检索词：“腰方肌”“阻滞麻醉”“妇科”“剖宫产”，英文检索词：“Quadratus lumborum”“anaesthe sia”“block”“randomized controlled trial”。检索在不失精准度的情况下尽可能将文献检索完全，并翻阅相关书籍纳入相关文献，收集2009年1月1日-2020年2月1日的临床研究。

1.3 文献筛选与数据提取 由两名研究者独立筛选文献并全文评估和数据提取。数据提取：第一作者、年份、患者数量、干预措施的细节及结局指标等，结局指标中，阿片类镇痛药转换为静脉吗啡用量[12]，连续性变量转换为均数±标准差[13]。

1.4 偏移风险评估 对纳入的文献采用Cochrane协作网工具进行偏倚风险评估，（1）随机分配方法是否正确；（2）分配方案是否隐藏；（3）是否采用盲法；（4）数据是否完整；（5）有无选择性报告；（6）是否有其他偏倚。

1.5 效应指标 术后24 h阿片类镇痛药使用量、术后24 h静息和运动疼痛评分、术后恶心呕吐的发生。

1.6 统计学处理 采用RevMan 5.3进行汇总分析，二分类变量采用比值比（OR）作合并效应量，连续性变量采用均数差（MD）和标准均数差（SMD）作合并效应量，均以95%的可行区间表示。Begg秩相关检验和Egger线性回归法检测发表偏倚，发表偏倚：P<0.1。Q检验和I2检验检验研究间的异质性，如不存在异质性（P>0.1，I2≤50%），使用固定效应模型，如存在异质性（P<0.1，I2>50%），使用随机效应模型。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果 文献检索共获得相关文献418篇，查重后321篇文献进行筛选，最后纳入8篇文献[2，14-20]，共538例患者。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入文献的基本特征 共纳入8篇，文献的基本特征，见表1。

2.3 纳入文献的偏倚风险评估 纳入8篇文献采用Cochrane协作网的偏倚风险评估工具进行评估，见表2。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 术后24 h镇痛药物使用量 7篇文献468例患者提供了术后24 h阿片类镇痛药使用量，结果显示，腰方肌阻滞组较对照组能减少术后24 h镇痛药物使用量[MD=-5.75，95%CI（-9.11，-2.39），P<0.05]，存在异质性（P<0.05，I2=69%）。Egger检验：P=0.104，不存在发表偏倚。利用阻滞入路途径亚组分为QLB Ⅱ组和QLB Ⅰ组。QLB Ⅱ组[MD=-7.66，95%CI（-12.35，-2.97），P<0.05]，异质性较小（P=0.12，I2=45%）。QLB Ⅰ组[MD=-3.05，95%CI（-5.28，-0.83），P<0.05]，异质性较小（P=0.22，I2=35%）。见图2。

2.4.2 术后24 h静息疼痛评分 7篇文献共470例患者提供了术后24 h静息疼痛评分，结果：腰方肌阻滞组较对照组术后24 h静息疼痛评分更低[SMD=-0.63，95%CI（-0.96，-0.31），P<0.05]，存在异质性（P<0.05，I2=66%）。Begg检验：P=0.764，Egger检验：P=0.884，不存在发表偏倚。敏感性分析：逐一剔除文献，去掉Junichi Ishio的研究异质性降低[SMD=-0.51，95%CI（-0.74，-0.27），P<0.05]，（P=0.22，I2=28%）。见图3。

表1 纳入文献基本特征

表2 偏倚风险评估

图2 术后24 h镇痛药物使用量的Meta分析

图3 术后24 h静息疼痛评分的Meta分析

2.4.3 术后24 h运动疼痛评分 6篇文献共412例患者提供了术后24 h运动疼痛评分，结果显示，腰方肌阻滞组较对照组术后24 h运动疼痛评分更低[SMD=-0.80，95%CI（-1.21，-0.40），P<0.05]，存在异质性（P<0.05，I2=75%）。Begg检验：P=0.260，Egger检验：P=0.315，不存在发表偏倚。敏感性分析：逐一剔除文献，去掉Junichi Ishio的研究异质性降低[SMD=-0.63，95%CI（-0.93，-0.33），P<0.05]，（P=0.12，I2=46%）。见图4。

2.4.4 术后恶心呕吐 共6篇文献410例患者提供了术后恶心呕吐的发生，结果显示，腰方肌阻滞组较对照组术后恶心呕吐的发生率更低[OR=0.60，95%CI（0.37，0.98），P<0.05]，异质性较小（P=0.12，I2=43%）。见图5。Begg检验：P=0.060，Egger检验：P=0.081，存在发表偏倚。

图4 术后24 h运动疼痛评分的Meta分析

3 讨论

笔者研究表明腰方肌阻滞技术应用于妇产科手术，能够缓解术后疼痛，适当地减少恶心呕吐的发生，利于患者早期康复，这些数据为腰方肌阻滞用于妇产科手术术后镇痛这种镇痛策略提供了支持。

图5 术后恶心呕吐的Meta分析

妇产科作为临床医学主要学科之一，其主要进行女性生殖器官、妊娠、分娩等疾病预防诊治工作以及计划生育、妇女保健工作[21]。妇产科手术术后由于腹壁和子宫的损伤引起患者急性躯体和内脏疼痛[2，22]，影响患者对手术的满意度[1]。传统自控镇痛法广泛用于临床且有很大的疗效，但过多应用阿片类镇痛药会产生药物副作用[4]，除了自控镇痛外，妇产科术后采用较多的区域镇痛是腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plain block，TAPB）[23]。多项临床试验和荟萃分析表明，TAPB能够提供有效的躯体镇痛效果，但多阻滞来自腹壁的疼痛[24-25]。Rafael Blanco博士于2007年描述一种新型区域阻滞为TAPB的变形，后来他用QLB详细描述了这项阻滞技术[5]。Ökmen等[8]研究中提到QLB似乎与TAPB相似，但药物注射区域更深且偏向背侧，麻醉药剂可以扩散到椎旁区进入胸椎旁间隙，麻醉胸椎神经和胸交感干的节段部分，阻断胸4至腰1的节段性神经进行镇痛，从而改善躯体和内脏疼痛。

图2和图5研究结果显示，与对照组相比，腰方肌阻滞组术后24 h阿片类镇痛药用量减少，恶心呕吐发生较少，说明腰方肌阻滞有着良好的镇痛效果，减少患者术后阿片类镇痛药的使用量，减少了阿片类镇痛药产生的一些副作用，患者术后镇痛满意度提高。图3和图4研究结果显示，腰方肌阻滞组术后24 h静息和运动评分均低于对照组，说明腰方肌阻滞不仅有良好的术后镇痛效果，还有利于患者早期活动，减少了术后肺炎，下肢血栓和褥疮等并发症，有利于患者早期康复。图2研究结果中根据腰方肌阻滞入路途径分亚组，结果不存在异质性，分析其原因腰方肌阻滞镇痛效果可能与腰方肌阻滞入路途径有关。图3和图4研究结果中进行敏感性分析，逐一剔除文献，去掉Junichi Ishio的研究后异质性降低，提示此研究对总合并效应量影响最大，分析文献发现，此研究手术方式为腹腔镜手术，在手术开始前行腰方肌阻滞，仅手术结束时应用阿片类镇痛药镇痛，术后间断性应用其他类镇痛药（乙酰氨基酚/双氯芬酸），虽然研究符合纳入标准，但考虑手术时长及镇痛药效果的差异，提示此研究很可能是异质性的来源。

本研究存在不足：由于腰方肌阻滞方法的新兴，临床研究数据较少，仍需要大量临床研究来证实其有效性。本研究虽然使用统一标准来筛选文献，但各研究间仍存在异质性，考虑腰方肌阻滞技术阻滞入路途径及阻滞药物的多样性等影响，仍需要对腰方肌阻滞入路途径和麻醉药物进一步研究。

综上所述，腰方肌阻滞应用于妇产科手术术后镇痛，能降低术后阿片类镇痛药使用量，提供良好的疼痛控制，缓解患者身体和精神上的压力，有利于患者早期康复，提高满意度，是妇产科手术多模式镇痛的一种可供选择的方式。尽管仍需进一步的研究，但本研究已经清晰解决了争议。