陈上保 李伟民 吴树辉 邱树波

（新兴县中医院 广东 新兴 527400）

硕通镜在上尿路结石中应用的有效性与安全性已得到临床肯定，但手术时常到一些困难，当患者出现输尿管狭窄，容易发生上镜困难，无法进行硕通镜碎石。为了解决这一难题，我院自2016 年8 月—2019 年8 月对上尿路结石合并输尿管狭窄患者,尝试使用输尿管软镜扩张管进行狭窄输尿管段扩张，使硕通镜得以顺利上镜并进行一期经尿道硕通镜碎石取石术，效果满意,现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

分析新兴县中医院泌尿外科自2016 年8 月—2019 年8 月收治的72 例手术患者的临床资料，其中男性30 例，女性42 例；年龄32 ～53 岁，平均43 岁。病程1 天～5 年，平均315 天。全部病例均经B 超、X 光、CT 等术前检查确诊为上尿路结石，并排除肾下盏结石及肾积水明显病例，排除结石超过2cm 病例及肾积脓病例。所有病例术前均经过严格控制尿路感染。本组肾盂结石19 例，肾上盏结石15 例，肾中盏结石9 例，左侧25 例，右侧18 例，结石大小0.8 ～2.0cm，平均1.5cm。输尿管结石29 例，左侧20 例，右侧9 例。感染结石6 例，孤立肾结石3 例，轻度肾积水39 例，无肾积水33 例，术前肾功能不全8 例。糖尿病5 例，高血压3 例。

纳入标准：①所有病例必须经KUB+IVP、B 超、CT（包括三维）检查确诊为上尿路结石；②泌尿系统解剖结构经术前检查明确无畸形，无肾积水或程度较轻，无输尿管畸形或闭锁；③无凝血功能异常或未经控制的严重泌尿道感染，无严重心肺功能异常等手术禁忌证。

排除标准：输尿管明显扭曲、肉芽增生、炎症性或肿瘤性狭窄，未经控制的严重全身性感染和感染性休克患者，严重心肺功能不全、凝血功能障碍、全身衰竭状态或腹部急性炎症等。

治愈标准：术后3 天和1 个月复查X 光、B 超或CT 提示结石完全清除。拔除输尿管支架管后1 年复查超声或CT 提示集合系统扩张较术前明显改善；CT 尿路成像或者静脉/排泄性尿路造影(IVU)可见输尿管引流通畅无阻；无腰痛症状。

1.2 手术方式

(1)在腰硬联合麻醉成功后，患者取截石位，将硕通标准镜由尿道口进入膀胱，经操作孔置入斑马导丝，引导硕通镜上行进入输尿管，上镜过程中若遇明显阻力，提示输尿管存在狭窄，此时应暂停进镜，予稍退镜至狭窄远端，然后在斑马导丝导引下由尿道外口置入输尿管软镜通道扩张管（不带鞘），轻柔持续用力旋转扩张，切忌粗暴扩张引发输尿管黏膜严重损伤。扩张时扩张管能通过狭窄段约l ～2cm 即可，根据狭窄程度确定，可以直接从F14号开始试行扩张，也可以从F12号开始，扩张通过狭窄段后，持续扩张2 ～5 分钟左右后便取出，沿斑马导丝再次置入硕通镜，直视下沿斑马导丝通过狭窄段输尿管上镜，同时通过轻柔旋转镜体，缓慢施压等方法使得输尿管镜能够在超滑导丝的引导下顺利通过狭窄段输尿管而进入到近端输尿管管腔内[1]。扩张后硕通镜通过狭窄到达目标结石所在部位后，即留置硬性外鞘，退出标准镜。然后在硕通镜外鞘的末端接上专用的固定器，后者同时具有选取碎石作用，且与硕通灌注吸引系统相连接，形成肾集合系统和硕通负压系统之间的密闭循环，建立安全有效的工作通道。再由碎石镜的操作通道插入200μm 的钬激光光纤，将结石击碎成小于0.2mm 以下碎片或粉末状。碎石结束后，应继续逆行探查输尿管至肾盂内，碎石后应留置输尿管支架管予以充分地引流肾脏积水[2]。直视下同时退出标准镜和硬性外鞘，并留置F5 双J,留置18 双腔气囊导尿管。

2.结果

本组72 例中共有66 例扩张成功并顺利上镜，成功率91.7%(66/72)。另6 例无法扩张成功者占8.3%(6/72)，2 例改为置入双J管2周至1个月后二期上镜顺利手术，占2.8%(2/72)，3 例即时改为PCNL 手术顺利碎石取石，占4.2%(3/72)，1 例输尿管上段结石并狭窄改为经腹腔镜切开取石成功，占1.4%(1/72)。无中转开放手术病列。手术时间20 ～90min,平均52min。术后住院3 ～6 天,平均3.5 天。所有病例术后均出现不同程度的血尿,1 ～3 天血尿消失，个别伴有腰痛、发热，均对症治疗后消失。无并发脏器损伤、大出血、输尿管穿孔和漏尿等严重并发症发生。术后随访3 ～36 个月,平均9个月。70 例患者拔出双J 管后3 个月复查B 超、X 光结石无复发,临床症状缓解,影像学检查（CTU 或IVU）提示输尿管狭窄消失,肾积水明显缓解或消失。2 例2.8%(2/72)患者肾积水有所减轻,结石不同程度残留或复发,临床症状有所缓解。治愈率97.2%(70/72)。

3.讨论

上尿路结石包括肾结石和输尿管结石，是硕通镜手术适应症。而输尿管上段结石合并输尿管狭窄的患者临床治疗较为困难。已成为目前研究的热点问题之一[3]。上尿路结石容易嵌顿于解剖学上三个常见狭窄的部位，停留时间过长或伴发感染时可诱发肉芽增生，诱发输尿管扭曲、炎症性狭窄等。同时，由于该病症在发病早期症状较轻，部分患者甚至无明显异常，因而疾病检出率较低[4]，容易误诊。基于上尿路结石的上述特点以及发病情况，过去多采用开放式手术进行取石治疗，近来也有采用腹腔镜切开取石，术后均不同程度加重了输尿管的狭窄，部分患者由于不适宜进行手术而采用体外碎石技术[5]。因此，上尿路结石伴输尿管狭窄在临床上处理较为棘手。综上，处理上尿路结石合并输尿管狭窄成了临床的一个难题。我们在使用输尿管软镜借助扩张管来扩张上镜中得到启发，促使我们尝试用扩张管（不带鞘）进行狭窄输尿管段扩张协助硕通镜上镜并取得成功。我们的体会是：大部分的狭窄病例经过输尿管软镜通道扩张管适宜的扩张后容易顺利上镜，而且，我们在既往进行单独的输尿管软镜手术时，在使用扩张管带鞘上行扩张时，随后的上镜发现输尿管黏膜均出现轻重不等的损伤，远期继发输尿管狭窄较多。我们的经验是，在采用输尿管软镜扩张管一般通过扩张至F14 已能让大小为F11.5/13.5F 的硕通镜通道鞘顺利上镜达肾盂。如经此法扩张仍不能通过狭窄段，可插入双J 管2 周至1 月后二期试行上镜或再扩张上镜，一般都能上镜成功碎石。成功碎石完毕后，在输尿管镜下常规置入F5 双J 管，起到支架和引流的作用，保持狭窄段引流通畅，有助黏膜修复，同时有被动扩张输尿管作用，消除了输尿管狭窄，促进结石排出。虽然如此，但术后往往还会出现肾脏和输尿管的积水，并会导致结石复发。因此，输尿管结石伴有输尿管狭窄的患者，应当在碎石的时候及时处理伴发的输尿管狭窄病变十分必要。

综上所述，输尿管软镜通道扩张管（不带鞘）在上尿路结石并输尿管狭窄的硕通镜手术治疗中的应用，能提高一期碎石成功率，安全、高效、微创，并发症少，值得术中配合使用。