朱红霞，王 洁，童亚慧，蒋莹卿，程 宇，张晓虹

（苏州大学附属第一医院骨科，江苏215000）

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指采用循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，能最大程度地减轻患者生理和心理创伤，降低患者围术期的应激水平，从而达到快速康复的目的[1]。随着微创骨科的发展，ERAS 理念已应用于关节外科，尤其在髋膝关节置换术中应用较成熟，且效果显著[2]，踝关节骨折、肩袖损伤等ERAS 研究也有报道[3-4]。距骨骨软骨损伤是足踝部常见的病损之一，累及距骨关节面软骨或连同部分软骨下骨的剥脱或骨折，临床表现为踝关节疼痛和活动后疼痛加重，同时伴有踝关节僵硬及功能障碍、跛行等。本研究通过引入加速康复外科理念，对距骨骨软骨损伤患者的围手术期护理措施进行全面优化，同时应用居家骨科护理平台[5]对患者进行高效管理，督促患者落实居家功能锻炼计划，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年9月—2018年12月在我科住院的距骨骨软骨损伤患者20例为对照组，2019年1月—11月在我科住院的距骨骨软骨损伤患者20例为观察组。对照组中男性13例，女性7例，平均年龄45.33±10.44岁；行距骨微骨折术7例，距骨自体骨软骨移植术13例。观察组中男性12例，女性8例，平均年龄42.10±15.15岁；行距骨微骨折术8例，距骨自体骨软骨移植术12例。两组患者性别、年龄、损伤类型和手术方式比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：（1）确诊为距骨骨软骨损伤；（2）能耐受手术麻醉；（3）无精神疾患，具有正常沟通交流能力。排除标准：（1）合并开放性骨折，伤后24 h 内急诊手术者；（2）依从性差者；（3）凝血功能障碍者；（4）合并严重心、肝、肾疾病者；（5）双下肢发育不对称者。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组：采用常规护理。（1）疼痛管理与控制：床位护士采用疼痛数字评分法（NRS）评估患者疼痛状况，遵医嘱予口服或静脉使用止痛药。（2）饮食：术前晚22：00 开始禁食禁饮，术后全麻清醒后禁食禁饮6 h，6 h 后进食清淡易消化饮食。（3）功能锻炼：术后1 周内足趾活动训练20～30 次/组，2～3组/天；直腿抬高20～30 次/组，5～6组/天；屈髋屈膝20～30次/组，5～6组/天。（4）出院：出院前予出院宣教，发放健康教育宣传单。（5）随访：出院后1 周电话随访，1个月门诊随访。

1.2.2 观察组：采用加速康复外科围术期优化护理流程。（1）疼痛管理与控制：术前：遵医嘱予塞来昔布口服，床位护士每天评估患者疼痛NRS 评分。术后：予帕瑞昔布静脉推注，术后6 h 内每小时评估患者疼痛NRS 评分，术后第1天至出院每天评估患者疼痛NRS 评分。体位控制：患者入院后患肢制动，床尾抬高30°。（2）饮食：推迟术前禁水时间至术前2 h，并饮用营养科配置的营养液200 mL。术后全麻清醒予饮营养科配置的开胃汤200 mL，如无不适可进食粥、馄饨、烂面条等清淡易消化饮食。（3）功能锻炼：术前：直腿抬高20～30 次/组，5～6组/天；屈髋屈膝20～30 次/组，5～6组/天；术后1 周内：继续术前锻炼，增加足趾活动训练，20～30 次/组，2～3组/天；卧位空踏训练，20～30 次/组，5～6组/天。（4）出院：同对照组。（5）随访：出院前1天指导患者或家属加入居家骨科护理平台，教会使用“康复锻炼”、“问答申请”、“诊所广播”、“用药管理”等模块功能，现场进行线上互动1 次。指导患者出院后可随时使用平台与专科护士进行互动，上传自己的康复照片和锻炼视频。出院后第1个月至少每周互动1 次。

1.3 评价指标 （1）术前和术后疼痛NRS 评分：用0~10分代表不同程度的疼痛，0分为无痛，1~3分为轻度疼痛，4~6分为中度疼痛，7~10分为重度疼痛。让患者选择一个最能代表自身疼痛程度的数字。（2）出院前和术后1个月康复功能锻炼依从性：依从性评价标准：依从：功能锻炼内容掌握≥80%，且频次和锻炼方法完全正确；比较依从：功能锻炼内容掌握60%～79%，频次和锻炼方法基本正确；不够依从：功能锻炼内容掌握40%～59%，频次和锻炼方法部分正确；不依从：功能锻炼内容掌握＜40%，频次和锻炼方法不正确。“不够依从”和“不依从”归为“依从性低”，“依从”和“比较依从”归为“依从性高”。（3）术前和术后1个月踝关节功能评分：参照美国足踝外科协会（AOFAS）踝-后足评分量表[6]，从疼痛、功能与活动、步行距离、足部对线等方面评估治疗前后踝关节功能，总分100分，分数越高，功能越好。

1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0 统计学软件进行数据处理分析，计数资料以频数和率表示，组间比较采用χ2检验，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组术前术后疼痛NRS 评分比较 两组术前疼痛NRS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后两组NRS 评分较术前降低，差异均有统计学意义（P＜0.05），但观察组NRS 评分较对照组更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者疼痛NRS 评分比较分

2.2 两组患者康复锻炼依从性比较 出院前康复功能锻炼依从性比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1个月观察组依从性优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者康复锻炼依从性比较例（%）

2.3 两组术前术后1个月踝关节功能比较 术前两组踝-后足评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1个月两组踝关节功能评分高于术前，差异均有统计学意义（P＜0.05），但观察组评分较对照组更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者踝-后足评分比较分

3 讨 论

近年来关于ERAS 的研究日益受到重视，它能有效缩短患者住院时间，加快术后康复，减少个人和家庭的经济负担以及医疗资源消耗负担。ERAS 联合居家骨科护理平台的优势主要包括以下几个方面：（1）营养方案优化：术前缩短禁食禁饮时间，增加能量供给，减轻患者的饥饿感、应激反应和焦虑等不良情绪。术后及早经口进食，促进肠道功能恢复，合理配置营养。（2）全程疼痛管理：疼痛评估由被动听取患者主诉变为主动评估患者的疼痛状况，增加动态评估频次[7-8]，疼痛评估与管理贯穿护理全过程，有利于更好地减轻、控制患者疼痛，改善患者手术体验，提高功能锻炼依从性。（3）出院随访信息化：由于骨科疾病病程长，恢复时间慢，患者大部分康复时间是在院外，因此患者院外管理是加速康复内容中至关重要的一部分[9]。居家骨科护理平台的信息传输速度快，直观性强，能使得健康教育个性化，同时节约人力、财力及物力，提高了患者参与居家康复管理的积极性。

本研究结果显示，术后观察组NRS 评分1.20±0.41分，低于对照组的1.75±0.62分，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后1个月观察组患者功能锻炼依从性良好率95.0%，高于对照组的60.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后1个月观察组踝关节功能评分82.00±6.51分，高于对照组的71.58±13.53分，差异有统计学意义（P＜0.05）。上述结果说明对距骨骨软骨损伤患者围手术期采取加速康复外科理念进行干预，有助于减轻术后疼痛，联合居家护理平台由骨科专科护士与出院患者及家属进行互动和沟通，及时指导、督促、鼓励及解答疑惑，改善患者康复体验，有效提高患者功能锻炼的依从性和自我管理能力，从而促进患者踝关节功能康复。