王海红，包洪卫，侯靖钊

（靖江市人民医院骨科，江苏214500）

人工髋关节置换术是治疗髋部疾病终末期病变的有效手段[1-2]，手术入路的选择与治疗效果有关。本文收集2017年1月—2019年6月在我院骨科行初次全髋关节置换术61例患者，回顾性分析并比较直接前方入路和后外侧入路的手术效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 接受初次全髋关节置换患者61例，根据手术入路的不同，分为直接前方入路36例（观察组）和后外侧入路组25例（对照组）。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。纳入标准：（1）老年股骨颈骨折，Garden分型为Ⅲ型或Ⅳ型，X 线上表现为完全骨折，部分或全部移位；（2）股骨头缺血性坏死，Ficat分期Ⅲ～Ⅳ期，X 线上可见股骨头塌陷、髋臼病变、关节间隙狭窄等表现；（3）髋部解剖结构无异常；（4）初次行单侧全髋关节置换术；（5）体质量指数（BMI）＜30 kg/m2；（6）美国麻醉医协会评分为Ⅰ～Ⅲ级；（7）随访资料完整。排除标准：（1）炎症性髋部疾病、骨肿瘤患者；（2）髋臼严重缺损或接受翻修手术者；（3）伴有严重内科基础疾病控制不佳者。

表1 两组患者术前一般资料比较例（%）

1.2 手术方法 术前摄骨盆标准正位、患髋侧位片，髋关节CT 扫描。术前30分钟静脉滴注抗菌药物，常规留置尿管。一般选用腰硬联合麻醉，少数患者采用全身麻醉。对照组：患者取侧卧位，采用后外侧入路，按步骤显露髋臼端及股骨端，安装人工髋关节假体，术毕修复外旋肌群，关闭切口。观察组：患者取仰卧半截石位，健侧肢体置于外展架上。于髂前上棘外下2 cm 处作一指向腓骨头的切口，切开皮肤、皮下组织，显露Hueter 间隙，电刀直接烧灼间隙内动脉分支。U 型切开前方关节囊，向外缝合于切口外侧缘。保护好阔筋膜张肌，显露股骨颈，先行股骨端截骨，取出股骨头。从内侧、外侧及前方插入3 把髋臼拉钩，显露髋臼，磨锉打磨髋臼至合适大小。试模后，置入髋臼杯假体及内衬。股骨端准备：先行股骨端前方、内侧关节囊松解，术中采用可折叠手术床，使患肢处于过伸内收外旋位。用Hoffman 拉钩撬起股骨近端，松解股骨端外上方，显露股骨近端后以带弧度的刮匙打开股骨髓腔，用偏执式髓腔锉进行扩髓。根据术前影像学测量结果结合术中扩髓情况置入合适的股骨假体，安装人工股骨头。C 臂X 线机透视见人工髋关节假体位置，各方向活动髋关节，确定人工髋关节位置良好，无脱位。无菌生理盐水冲洗切口，创面止血，以2-0 华利康缝线连续缝合阔筋膜张肌外膜，关闭切口。

1.3 术后处理 术后返回病区即行气压治疗，术后1 d 开始依诺肝素0.5 mL 皮下注射，常规1 周。常规口服艾瑞昔布缓解疼痛。术后1 d 复查X 线片，术后1 d、7 d 采用B 超筛查有无下肢静脉血栓。术后10～12 d 拆线。术后1 d、3 d 复查血常规，了解有无急性贫血及隐性失血引起的继发性贫血。功能锻炼：麻醉效应消失后开始行主动踝泵运动，后外侧入路组在康复师指导下于术后1～2 d 下床先行站立活动，并在助行器协助下逐渐进行行走及部分负重活动，但应避免极度屈曲或内收髋关节等易引起髋关节脱位的动作，术后12 周后弃拐行走。直接前方入路组术后麻醉效果消除后即开始在助行器保护下下地活动，术后2 周可弃拐行走，同时可行内收及下蹲动作。

1.4 观察指标 （1）手术一般指标：手术切口长度、手术时间、术中失血量、输血率、术后早期疼痛VAS评分。（2）髋关节功能：于术前、术后6 周及术后6个月采用Harris 髋关节评分标准对患髋进行功能评分，≥90分为优良，80～89分为较好，70～79分为尚可，＜70分为差。（3）术中术后并发症发生情况。

1.5 统计学处理 应用SPSS 16.0 统计学软件对数据进行分析。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以频数和率表示，组间比较比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术一般指标比较 两组患者均顺利完成手术，观察组手术切口长度、术中出血量及输血率小于对照组，手术时间长于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。观察组术后1 d、3 d、7 d 疼痛VAS评分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.001）。见表2。

表2 两组手术一般指标比较

2.2 两组髋关节功能比较 术后6 周观察组髋关节功能评分76.1±4.8分，优于后外侧组的65.2±5.9分，差异有统计学意义（t=6.421，P＜0.001）。术后6个月观察组及对照组髋关节功能评分分别为93.5±2.9分和91.6±4.8分，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后髋臼前倾角及外展角观察组分别为17.7±1.2 °、43.9±2.9 °，对照组分别为18.0±0.9 °、44.7±3.1 °，两组差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 两组术中术后并发症比较 两组患者术中均未发生血管损伤、股骨大转子骨折、股骨劈裂、髋臼骨折、股骨柄假体穿出等并发症。术后观察组发生股外侧皮神经损伤1例，小腿肌间静脉血栓2例，对照组发生小腿肌间静脉血栓3例。5例小腿肌间静脉血栓经口服药物治疗后恢复良好。

3 讨 论

在全髋关节置换术采用直接前方入路手术切口6～10 cm，较传统后外侧入路小，术中沿Hueter 肌间隙到达髋关节前方关节囊处行髋关节置换，对髋部肌肉基本无损伤[3]。手术过程未损伤后方外旋肌群，后方稳定性好，发生后脱位几率下降[4-5]。直接前方入路组织损伤小，术后疼痛轻。本研究观察组术后1 d、3 d、7 d 疼痛VAS 评分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.001），在麻醉效应消失后即可在康复师指导下下床活动，符合目前提倡的快速康复理念[6-7]。术中需注意保护阔筋膜张肌及梨状肌，有利于术后髋关节功能更好恢复[8-9]。本研究结果显示，术后6 周观察组髋关节功能评分76.1±4.8分，优于后外侧组的65.2±5.9分，差异有统计学意义（P＜0.001），观察组术后6 周有较满意的屈髋与外展功能，早期就可实现人工髋关节内收及极度屈曲功能，患者下蹲不受限，与江昭林等[10]报道的结果一致。术后6个月观察组及对照组髋关节功能评分分别为93.5±2.9分和91.6±4.8分，差异无统计学意义（P＞0.05），提示经过6个月康复训练后，两组患者髋关节功能均能取得满意效果。在直接前方入路手术中电刀直接烧灼肌间隙内旋股外侧动脉的升支[11]，除了髋臼面和髓腔渗血，其他部位失血很少，因而观察组术中出血量及输血率小于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01），提示直接前方入路能减少术中失血和输血治疗的需求。

在手术并发症方面，两组均未发生重要血管损伤。直接前方入路术中只要避免髋臼拉钩放置在股直肌表面，就可避免对前方股动静脉的损伤。后外侧入路在分离臀大肌时注意避免损伤臀上下动脉，则重要血管的损伤几率很低。在直接前方入路中神经损伤主要是股外侧皮神经，主要表现为麻木，可随时间推移而明显改善，一般不会影响髋关节功能。本文观察组发生1例，与手术切口位置的选择相关，切口偏外侧可减少该神经损伤[12-14]。在后外侧入路中坐骨神经损伤通常为医源性，与术中过度牵拉坐骨神经有关。目前按照骨科大手术血栓预防指南，常规进行血栓机械预防及药物预防，发生致命性肺栓塞几率明显下降。本文两组共发生5例小腿肌间静脉血栓，经口服药物治疗后恢复良好。

全髋关节置换术后发生假体脱位的原因与手术入路的选择及假体安放位置有关。后外侧入路术中需要切断外旋肌群，即使术中行原位重建，术后发生后脱位的风险仍较高。直接前方入路术中沿肌间隙进入到髋关节前方，不影响髋关节后方结构，理论上不存在后脱位的问题。两种手术入路均可使人工关节假体安放在安全角度内[15-16]，少数后外侧入路患者未遵从手术医师康复训练建议，术后进行极度屈曲、内收髋关节等动作，也可导致髋关节后脱位的发生。

综上所述，在初次全髋关节置换术中采用直接前方入路手术切口小，术中出血量少，术后疼痛轻，髋关节功能恢复快，手术并发症少，是安全可靠的微创手术方式。