姜海涛，娄方勇，张震祥，朱 伟，唐 炬

（泰州市人民医院骨科，江苏225300）

内侧间室膝骨关节炎最佳治疗方案争论颇多，主要包括高胫骨截骨术（high tibial osteotomy，HTO）、单室膝关节置换术（unicompartmental knee arthroplasty，UKA）和全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）。有研究表明，内侧UKA 与TKA 比较，在膝关节功能、围手术期并发症、疼痛管理及康复锻炼方面更具优势。肥胖患者行膝关节置换术的并发症发生率较高，如失血、切口感染、假体周围深部感染及假体松动等。本研究回顾性分析2017年6月—2019年5月我科收治的内侧间室膝骨关节炎肥胖患者50例临床资料，比较UKA 与TKA 的短期治疗效果，为临床选择手术方案提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 内侧间室膝骨关节炎肥胖（Ⅰ～Ⅱ级）患者50例，其中25例（25 膝）行UKA 治疗，25例（25 膝）行TKA 治疗。UKA组中男性11例，女性14例；年龄52～75岁，平均64.27±5.12岁；体质量指数（BMI）34.66±3.81 kg/m2。TKA 中男性10例，女性15例；年龄61～73岁，平均65.10±5.07岁；BMI 35.02±3.22 kg/m2。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：（1）确诊为膝骨关节炎，X 线摄片提示内侧间室间隙明显狭窄、髌股关节及外侧间室无病变或轻度病变，内侧疼痛明显，且规范保守治疗效果不佳；（2）BMI 30～39.9 kg/m2；（3）膝关节活动度＞90°，侧副韧带、前后交叉韧带功能正常，内翻＜15°，屈曲畸形＜15°。（4）3个月内无患膝关节注射史，血沉、C 反应蛋白正常。排除标准：（1）炎症性关节炎和感染性关节炎；（2）合并关节外畸形；（3）严重骨质疏松症。

1.2 手术方法 两组患者手术由同一组手术者完成。UKA组：假体采用Oxford Ⅲ代移动单髁系统。麻醉后患膝被动屈曲0～120°，髌旁内侧切口，切开皮肤、皮下组织及关节囊，切除关节内部分关节滑膜及皱襞，暴露关节腔。再次确认髌股关节及外侧间室软骨磨损、前后交叉韧带是否功能完整。保护内侧副韧带，去除股骨内侧髁内、外侧及胫骨前侧骨赘。胫骨矢状位及水平截骨，G 型夹3 号或4 号，矢状位截骨深度约7 mm。选择匹配股骨大小的合适假体型号，股骨后髁截骨后选择0 号初步研磨股骨远端。放置股骨及胫骨试模，依据屈曲间隙二次加深研磨股骨远端。屈伸间隙平衡后，去除股骨前后方部分骨质预防撞击。冲洗关节腔，安装骨水泥假体，测试关节运动轨迹。氨甲环酸1 g 关节腔注射，4 h 后开放负压引流。TKA组：采用施乐辉或爱康PS 假体。膝关节前正中切口，切开皮肤、皮下组织及关节囊，切除关节内部分关节滑膜及皱襞，暴露关节腔，外翻髌骨，切除前后交叉韧带。安装胫骨截骨导向器，按照胫骨外侧厚度9～10 mm 水平截骨。股骨髓内定位，安装股骨截骨导向器，按照股骨远侧厚度9～11 mm 水平截骨，去除半月板后测伸直间隙。测量股骨前后厚度，匹配假体大小，安装股骨四合一截骨导向器行股骨前、后髁截骨，测屈曲间隙。放置试模，评估内外及屈伸间隙。测量下肢力线后，胫骨钻孔，冲洗关节腔。安装骨水泥假体，测试关节运动轨迹。氨甲环酸1 g 关节腔注射，4 h 后开放负压引流。

1.3 术后处理 （1）复合镇痛：股神经阻滞、镇痛泵及冷疗。（2）术后6 h 皮下注射低分子肝素钙，并予以气压泵预防下肢静脉血栓。（3）第1天起抗生素预防感染2天，鼓励患者练习股四头肌等长收缩。（4）术后第2天拔出关节内引流管，CPM 机被动膝关节屈曲功能锻炼。（5）依据患者具体情况，鼓励借助行器下地活动。（6）出院后口服利伐沙班至术后38天。

1.4 观察指标 （1）围手术期指标：手术时间、术后24 h 引流量、术后72h 血红蛋白降低幅度及住院天数；（2）疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）：记录术前、术后1个月、术后8个月VAS 评分；（3）关节活动度（ROM）：记录术前、术后1个月、术后8个月患膝关节屈伸活动相关数据。（4）手术并发症：包括伤口渗液、浅层感染、静脉血栓、翻修、假体周围感染、假体松动等。

1.5 统计学处理 应用SPSS 20.0 统计学软件处理分析数据。计量资料以±s表示，多组间比较采用单因素方差分析或重复测量方差分析，两两比较采用LSD-t 检验；计数资料以n 和（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组围手术期指标比较 UKA组手术时间、术后24 h 引流量、术后72 h 血红蛋白下降幅度及住院时间少于TKA组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组疼痛视觉模拟评分比较 术前两组VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1个月、8个月两组VAS 评分均较术前降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后1个月UKA组VAS 评分低于TKA组，差异有统计学意义（P＜0.05），术后8个月两组VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者术前、术后VAS 评分比较分

2.3 两组膝关节活动度比较 两组术后1个月、8个月膝关节ROM 均较术前增加，差异均有统计学意义（P＜0.05）；UKA组术前及术后1个月膝关节ROM大于TKA组，差异均有统计学意义（P＜0.01），术后8个月两组膝关节ROM 差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者术前、术后关节活动度比较 °

2.4 两组并发症比较 两组患者术后主要并发症为切口脂肪液化和尿潴留，为肥胖患者容易发生的并发症，两组比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；TKA组易发生肌间静脉血栓，但与UKA组的差异无统计学意义（P＞0.05）；TKA组发生浅层金黄色葡萄菌感染1例，经敏感抗生素治疗后痊愈；两组均未出现腘静脉血栓、假体深部感染、假体松动及翻修。见表4。

表4 两组患者并发症比较例（%）

3 讨 论

国际上常用BMI 作为人体肥胖程度的分级标准，肥胖分为Ⅰ级（BMI 30～34.9 kg/m2）、Ⅱ级（BMI 35～39.9 kg/m2）和Ⅲ级（BMI≥40 kg/m2）[1]。研究表明，BMI 升高与膝关节骨关节炎的发展相关[2-3]，尽管确切机制尚不清楚，但肥胖患者的关节过度负荷会改变步态和运动策略，从而导致关节畸形和软骨变性[4]。此外，肥胖相关的血脂异常可通过促炎性因子和细胞因子的作用诱导关节损伤[5]。

全膝关节置换术（TKA）是一种治疗膝关节终末期骨关节炎的成功方法，能达到缓解疼痛、改善功能的效果，但对于肥胖患者选择全膝关节置换术存在争议。Amin 等[6]对283例接受全膝关节置换术肥胖患者进行5年随访，发现其疼痛评分、功能评分、围手术期并发症及死亡率与非肥胖患者并无明显差异。Foran 等[7]的研究结果基本类似，但在术后7年随访中假体无菌性松动的风险明显升高，原因为肥胖患者在运动过程中由于体重原因加大了人工关节金属-聚乙烯界面的负荷，导致磨损率增加，最终影响假体远期生存率。通过改良设计，模仿正常膝关节动力学特点，将移动平台界面的全膝假体应用于肥胖患者，随访10年发现假体性能提高、界面磨损减少、假体周围骨质疏松明显改善，最终有效提升了假体生存率[8]。另外，肥胖作为感染的独立危险因素，TKA术后假体周围感染导致二次或多次翻修的问题始终困扰国内外关节外科医师。一项回顾性研究发现，BMI≥40 kg/m2的病态肥胖或超级肥胖患者，TKA 术后深部感染引起翻修的风险更大，且BMI 级别越高，风险越高；同时，围手术期有限的体重减轻并未降低感染风险[9]。

本研究比较分析UKA 与TKA 术治疗内侧膝骨关节炎肥胖患者的临床效果，结果显示，UKA组手术时间、术后24 h 引流量、术后72 h 血红蛋白下降幅度及住院时间少于TKA组，差异均有统计学意义（P＜0.05），说明UKA 围手术期效果更佳。术后1个月UKA组VAS 评分低于TKA组，膝关节活动度大于TKA组，差异均有统计学意义（P＜0.05），但术后8个月时两组VAS 评分及关节活动度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

在膝关节滑动和滚动运动中，理想的膝关节植入物应保持软组织特别是负责控制运动韧带的自然张力[10]，这在牛津UKA 的设计中得以体现[11]。一项前瞻性研究发现，BMI≥30 kg/m2肥胖患者分别接受固定平台UKA 和TKA 治疗后，植入物10年平均生存率分别为88.1%和98.6%（P=0.012），5年随访时膝关节社会评分（KSS）及牛津大学膝关节评分（OKS）二者无明显差异[12]。一项移动平台UKA 肥胖患者的前瞻性研究显示，不同BMI 级别患者10年平均假体生存率无明显差异，均为95%左右，特别是BMI 30～40 kg/m2人群似乎效果更佳。认为在良好术前计划和正确手术技术保障下，即便是BMI≥40 kg/m2病态肥胖患者，牛津UKA 手术仍有可能获得良好效果，尽管病态肥胖是UKA 术后功能和植入物存活的独立危险因素[13]。移动平台的独特设计是否在特定肥胖患者中获得优于固定平台UKA 的效果，目前还缺乏可靠的临床依据。

膝关节韧带不仅为关节提供简单的机械约束，同时还对膝关节本体感觉发挥作用[14]。但是，目前国内使用的人工膝关节假体，无论是交叉保留（CR）还是后稳定（PS）设计均牺牲了前交叉韧带（ACL）。新型全膝关节假体保留了前后交叉韧带（BCR TKA），提高了膝关节旋转稳定性和本体感觉，短期效果令人鼓舞[15]。本研究中选用牛津UKA，保留了前后交叉韧带，术中对内侧关节囊及股四头肌腱损伤小，无需反复脱位膝关节，这些因素均有利于患者术后1个月VAS 评分及关节活动度优于TKA。当然，UKA组患者术前关节活动度优于TKA组，这种差异来自样本量较小产生的抽样偏倚，可能是术后1个月两组ROM 差异的部分原因，但术后8个月二者差异无统计学意义（P＞0.05），这可能由于完善的康复锻炼消除了TKA 对膝关节周围软组织破坏的不利影响。

综上所述，UKA 和TKA 对膝关节骨关节炎肥胖患者均能取得良好的短期疗效，但UKA 围手术期疗效更佳。