王俊涛，吕文亮，杨 杭，刘 东△

(1.吉林省吉林中西医结合医院，吉林 吉林 132000， 2.浙江省中医院，浙江 杭州 310006)

脑卒中又称中风，是目前导致人类死亡的三大疾病之一，具有极高的发病率。绝大部分中风患者后期出现严重的踝关节功能障碍，影响患者的日常生活质量及社会适应能力[1]。脑卒中发病导致中枢神经系统运动功能区部分功能丧失，失去对下级中枢的控制，导致下肢肌群肌张力异常、关节挛缩及踝关节功能障碍[2]。中风患者踝背屈功能障碍除了高级神经中枢损伤外，相关关节、肌腱和肌肉也具有一定的影响[3]。目前临床中针对中风后踝背屈障碍的治疗没有明确的治疗方案，导致中风患者踝关节功能障碍不能最大程度的缓解。本课题组经过多年临床实践，将低频穴位电刺激治疗与康复训练相结合治疗中风后踝关节功能障碍，具有显著疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料

80例脑卒中后踝关节功能障碍患者经严格筛选符合本研究纳入标准，随机分为对照组与治疗组。两组患者的一般资料见表1，通过对患者一般资料统计分析，结果显示两组患者的一般情况基本平行，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

参照2014年《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[4]脑卒中的诊断标准。

1.3 纳入标准

①符合中风病诊断标准的患者；②患者为首次发病，目前病情平稳，无严重认知、意识障碍，能够配合并正确治疗；③患者患侧肢体在步行时出现踝关节背屈不能；④患者FAC步行分级>3级；⑤患者1次独立行走>10 m，且步行速度>0.1 m/s；⑥患者自愿参加本研究，且签署知情同意书。

1.4 排除标准

①患者患有严重对实验结果有影响的疾病，不宜进行长期课题研究；②患者患有其它导致踝关节功能障碍的疾病。

1.5 剔除、中止、脱落标准

①患者在试验期间没依照试验方案进行治疗，对研究结果可能产生严重影响；②患者在试验期间出现突发情况，没有完成规定的治疗，实验数据不完整对实验结果可能产生严重影响。

2 治疗方法

2.1 对照组

电针治疗：取穴为患侧下肢足三里、阳陵泉穴，穴位采用酒精棉球规范消毒后，选用安迪0.30 mm×40 mm规格一次性无菌针灸针，直刺20～30 mm，采用平补平泻手法得气后，接通刺激器，电刺激设备采用KWD-808I型脉冲针灸治疗仪进行电针治疗，刺激波型采用断续波(断续比设置为1∶1)，电刺激频率选取50 Hz，电流强度以患者耐受为度，每次治疗10 min，每日1次，每治疗6 d休息1 d，持续28 d后进行疗效评价。

2.2 治疗组

2.2.1 低频穴位电刺激治疗 选取患侧足三里、阳陵泉,飞扬、昆仑，穴位规范消毒后，粘贴4×4导电极片，小腿前侧足三里、阳陵泉为一组,小腿后侧飞扬、昆仑为一组，采用KWD-808I型脉冲针灸治疗仪(英迪牌)，接通电源，低频电刺激波型选取断续波(断续波比为1∶1)、低频电刺激频率选择50 Hz，电流强度以患者耐受为度，每次治疗10 min，每日1次，每治疗6 d休息1 d，持续28 d后进行疗效评价。

2.2.2 康复训练 ①康复手法诱发踝关节的运动;②通过康复手法诱导踝关节姿势反射及联合反应，促进踝关节的主动运动;③康复手法刺激患侧踇长伸肌使其收缩，加强踝关节周边肌肉的肌力;④康复训练促进胫骨前肌的抗阻能力;每日康复治疗1次，每次治疗15 min，每治疗6 d休息1 d，持续28 d后进行疗效评价。

3 疗效评价

3.1 踝关节最大主动背屈角度

踝关节最大主动背屈角度是目前临床常用评价踝关节功能障碍的指标，通过测量患者踝关节活动度客观评价患者踝关节功能障碍程度[5]。

3.2 步态分析

本课题采用法国RM Iformatique公司生产的Lab&Gait步态数据记录分析设备及软件，采集患者治疗前后的步长、步速、步频和患侧双支撑相占步行周期的百分比等数据来评价患者的步行功能[6]。

3.3 Fulg-Meyer运动功能评定(下肢)

使用Fulg-Meyer下肢功能评定量表能从多角度评价患者肢体的运动功能，该量表量度与效度较高，可以准确反映患者下肢功能[7]。

4 统计学处理

本研究数据采用SPSS23.0软件进行分析，试验数据中的计量资料符合正态分布采用平均值±标准差方式表示，对实验数据方差齐性检验，若方差齐采用t检验进行分析，否则采用非参数检验进行数据分析。试验中的计数资料采用卡方检验进行分析。

5 结果

5.1 两种治疗对中风患者踝关节主动背屈活动度的影响

由表2结果可知,两组患者在治疗前踝关节最大主动背屈角度差异无统计学意义，具有可比性(P=0.680>0.05)；28 d治疗结束后，两组患者踝关节最大主动背屈角度较疗前差异均有统计学意义(P<0.01)，且治疗组疗效显著优于对照组(P=0.006<0.01)。

表2 两组患者踝关节最大主动背屈角度比较

5.2 两组患者治疗前后步态参数比较

由表3显示,治疗前两组患者的步长、步速、步频及双支撑相占步行周期的百分比组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗28 d后两组患者组内步长、步速、步频、双支撑相占步行周期的百分比均比治疗前显著改善，差异有统计学意义(P<0.01)。治疗后组间比较，治疗组患者步长、步速与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)；步频、双支撑相占步行周期的百分比与对照组比较差异有统计学意义(P<0.01)，治疗组优于对照组。

表3 两组患者治疗前后步态参数比较

5.3 两组患者Fulg-Meyer运动功能比较

由表4显示,治疗前两组患者的Fulg-Meyer评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗28 d后，组内分别比较，两组患者Fulg-Meyer评分疗后均比治疗前显著增高，差异具有统计学意义(P<0.01)。治疗后对照组与治疗组相比，治疗组Fulg-Meyer评分高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.01)，低频穴位电刺激结合康复手法治疗优于电针治疗。

表4 两组患者Fulg-Meyer评分比较

6 讨论

中医学认为,当人体气血两虚、阴阳失衡，导致筋脉、关节、肌肉失于濡养，发生中风伴发肢体功能障碍。针对中风病的治疗常应用“治痿独取阳明”理论作为临床指导。阳明经是多气多血之经脉，刺激阳明经穴可以激发阳明经气，补气活血，改善人体气血两虚的状态，使气血充盛，濡养经脉。

本研究疗效评价采用踝关节最大主动背屈角度对患者踝关节功能进行局部疗效评价，进一步采用Fulg-Meyer评分评价患者下肢功能，判定踝关节功能改善是否能对下肢功能障碍的恢复有促进作用，进一步采用步态分析系统对患者步行能力进行评价，从整体上观察对照组与治疗组对患者踝关节功能及对患者步态的影响，从而对低频穴位电刺激结合康复手法的疗效进行客观评价。

中风后中枢神经系统受损，失去对下级神经元的控制作用，出现肢体功能异常运动模式[8-9]。低频穴位电刺激是基于脑的可塑性[10]及运动控制[11-12]等理论基础结合临床实践而形成的针对中风后肢体功能障碍的治疗方案[13]。康复训练手法是针对中风后患者踝关节功能障碍的程度，因人而异制定的踝关节功能康复方案。通过康复训练手法能够促进踝关节的背屈运动及踝关节的主动运动，同时刺激踇长伸肌，加强踝部肌肉的力量，从而改善中风患者踝关节功能障碍。低频穴位电刺激结合康复训练治疗方案能够在局部刺激踝关节周围关节、肌肉、神经和血管，使踝关节局部结构功能得以康复，在整体上可以反射性地刺激中枢神经系统，使中枢神经系统对下级中枢重新建立控制，调控下肢运动[14]。

本课题对照组采用常规针灸科针灸治疗，治疗组采用屈伸肌交替的刺激模式再结合康复训练手法，治疗前踝关节最大主动背屈角度、步态评分及Fulg-Meyer评分无明显差异，治疗28 d后，治疗组踝关节最大主动背屈角度及Fulg-Meyer评分明显优于对照组，治疗组患者的步速、步长、步频及双支撑相明显优于对照组，然而治疗组患者的步频及双支撑相比对照组改善更加明显，说明屈伸肌交替的刺激模式结合康复训练手法对中风偏瘫患者下肢功能的疗效明显优于电针疗法，在改善患者步频及双支撑相效果更优。可能作用机制是屈伸肌交替刺激法通过交替的电刺激小腿屈肌群与伸肌群，促进下肢的血液循环及增加患侧肢体的肌力，通过交替刺激屈伸肌群，肌肉的运动能够促进踝关节出现反复的屈伸运动，模拟患者正常走路时踝关节屈伸运动，从而纠正患者下肢异常痉挛状态、缓解下肢屈伸肌群痉挛状态、提高肢体的肌力及改善关节活动度促进肌肉关节的活动[15]。低频电刺激促进脑卒中患者踝背屈功能障碍是通过机体的传出效应和传入效应，采用低频电刺激作用于机体时，刺激能够引起神经肌肉的兴奋，神经肌肉接头能够将此种兴奋通过传入神经纤维传入神经中枢，结合电刺激使支配踝关节的屈伸肌相继收缩，结合康复训练方法提高支配踝关节屈伸肌群肌肉的力量[16-17]。低频电刺激还可以改善下肢肌群血液循环，加快血液循环，从而预防踝关节的挛缩[18]。

本研究采用低频穴位电刺激结合康复训练疗法。目前针对脑卒中后踝关节功能重塑主要是治疗患者踝背屈肌肉，而对于跖屈肌即小腿三头肌关注不够，目前大多临床治疗观点认为脑卒中后肢体出现痉挛后不应对小腿三头肌进行刺激，防止加重挛缩状态，从而影响患者肢体功能的恢复。然而常人或患者在日常行走时踝关节的活动依赖下肢屈伸肌群协调运动，维持步态的稳定。屈伸肌交替低频电刺激通过交替刺激患者患侧下肢支配踝关节的屈伸肌群，使踝关节交替出现屈伸动作，电刺激信号能够促进中枢神经系统相应区域的功能重建。屈伸交替刺激模式能够抑制肢体痉挛，刺激伸肌肌群能够引起胫骨前肌的肌腹交互抑制作用，电刺激能够激活肌腹内部的肌梭，引起胫骨前肌反射性收缩，放松小腿屈肌肌群；当电刺激下肢伸肌肌群时，能够诱发三头肌肌腱的自生抑制效应，可以激活三头肌肌腱与肌腹中的高尔基腱效应器，引起下肢三头肌反射性抑制作用，使拮抗肌群收缩[19]。所以采用屈伸肌交替刺激模式治疗中风后踝关节功能障碍不但不会加重患者肢体的痉挛，而且能够显著改善患者肢体痉挛状态，增强下肢肌群的肌力，协调下肢各肌群，改善踝关节功能障碍，改善脑卒中患者的步行能力及日常生活能力。

本研究采用屈伸肌交替低频穴位电刺激结合康复训练治疗脑卒中，应用交替刺激下肢屈伸肌群的治疗模式，增加肢体肌力，改善踝关节功能障碍，结合特定的康复训练手法改善踝背屈动作的障碍，促进脑卒中肢体功能的康复，改善患者的生活质量。