公丕见,戴文娟,于荣鑫

(淄博市临淄区中医医院,山东 淄博 255400)

腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation,LDH)发作时疼痛剧烈，严重影响患者身心健康，致残率较高，以简单有效的办法治疗LDH成为患者的迫切需求[1]。保守治疗为LDH患者的临床常用治疗手段之一，推拿治疗则是常用的保守治疗方式，通过刺激相关腧穴和经络，可以通关开窍、改善局部血液循环，但单纯采用推拿治疗LDH的效果并不理想，不能显著改善患者腰椎功能[2]。中医学认为风寒湿邪、跌打扭伤以及肝肾亏虚是该病的致病原因，活血化瘀是主要治疗方法，而针灸对LDH的疗效在临床已得到认可，热敏灸疗法具有更好的祛风、散寒、除湿和通络疗效，能够有效降低患者疼痛评分、增强患者肢体功能[3]。据此，笔者设计临床试验以探究二者联合应用对于LDH的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

经我院医学伦理委员会审核通过后，选取我院2018年1月—2019年6月收治的104例LDH患者，采用随机数字表法分为观察组、对照组，各52例。对照组中男24例，女28例；年龄23～75岁，平均年龄(44.74±3.53)岁；病程1～10年，平均病程(4.47±1.26)年；病变部位：腰3/4椎间盘突出13例，腰4/5椎间盘突出19例，腰5骶1椎间盘突出20例。观察组中男23例，女29例；年龄 28～78岁，平均年龄(45.37±3.56)岁；病程1～10 年，平均病程(4.38±1.32)年；病变部位：腰3/4椎间盘突出16例，腰4/5椎间盘突出20例，腰5骶1椎间盘突出16例。两组一般资料相比差异无统计学意义(P>0.05)，其有可比性。

1.2 诊断标准

有关LDH的诊断标准参照《中医整脊常见病诊疗指南》及《中医病证诊断疗效标准》[4-5]：在发病前有腰部损伤史，且风、寒和湿等侵入体内或有慢性劳损。①该病多见于青少年；②既往有腰部外伤、腰痛史；③发病时腰痛可向臀部、单侧或双侧下肢呈放射状蔓延；④X线可见脊柱侧弯，不能直立行走，腰部活动受限；⑤直腿抬高试验阳性；⑥经腰椎CT 或者MRI可显示神经根水肿严重。其中，根据中医辨证分型可将LDH分为实证、虚证，实证包括瘀滞型(舌质暗紫，或有瘀斑，脉涩或弦紧；腰部板硬，轻者俯仰不利，重则不能转身；痛有定处，疼痛如刺且拒按，昼轻夜重)、寒湿型(舌淡苔白腻，脉沉而迟缓；腰部冷痛重着，辗转不利，遇寒遇冷加剧；病情持续加重，静卧痛不减)两种；虚证主要为肾虚型，包括肾阳虚(舌淡，脉沉细无力；面色白，畏寒肢冷；腰酸无力，劳累加重，反复发作；腰部隐痛、发凉、喜温喜按)、肾阴虚(舌红少苔，脉弦细数；面色潮红，手足烦热；腰酸无力，劳累加重，心烦不寐，口干咽燥；腰部隐痛，病程缠绵)。

1.3 纳入标准

①符合上述腰椎间盘突出症诊断标准；②无严重的肝肾功能损害，严重的循环神经系统病变；③同意并签署知情同意书者；④近1周内未用其他药物及疗法治疗者。

1.4 排除标准

①腰椎骨折者；②伴严重危及生命的原发性疾病者；③脊柱肿瘤者；④伴腰部溃烂性皮肤疾病者。

2 治疗方法

2.1 对照组

采用推拿手法治疗。患者取俯卧位，医师在其腰部涂擦活络油，然后进行沿脊柱两侧自上而下的推拿，使用掌根、手肘等部位，采用点、按和揉等手法对腰部肌肉进行放松，着重对疼痛处给予弹拨和点按手法；再予以腰椎扳法，患者取侧卧位屈膝，上方腿屈曲，下方腿伸直，医师以肘部按压患者的肩部、臀部，手指点压椎间盘突出节段，肩部向前，压臀的肘部同时向后在脊柱纵轴上旋转用力(以突出节段作为中心)，然后伸直患者下肢，行两侧髋部屈伸、外展，再依照同一手法步骤对另侧进行扳法放松，仰卧休息片刻后再从治疗床起身。1次/d，连续治疗4周。

2.2 观察组

观察组在对照组基础上联合热敏灸治疗：选择安静、通风的环境，患者取俯卧位，遵从传统医学取穴经验，选取肾俞、大肠俞、阿是穴、委中及关元穴位施术。点燃药艾条后，将药艾条以患者压痛点及腰椎部位为中心，3 cm为施术半径范围进行回旋灸，注意药艾条距离皮肤3～5 cm，1～3 min后以雀啄灸对所选穴位进行灸量的加强，此时可针对患者热敏化穴位(透热、扩热和传热点为热敏点)进行温和灸，以患者腰背部无灼痛感为度，直至热敏化现象消失，时间一般为30 min。1次/d，连续治疗4周。

3 疗效观察

3.1 观察指标

3.1.1 炎性因子 治疗前后采集两组空腹静脉血3 mL，枸橼酸抗凝后离心(3 000 r/min，10 min)取血浆；另取两组空腹静脉血3 mL，静置20 min后离心(3 000 r/min，10 min)取血清；采用酶联免疫吸附法测两组血浆血栓烷素B2(Thromboxane B2,TXB2)、血清前列腺素E2(Prostaglandin E2,PGE2)和血清肿瘤坏死因子-α(Tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平。

3.1.2 腰椎功能障碍及疼痛评分 以日本骨科协会(Japaneseorthopaedic association, JOA)[6]量表评分测定两组患者治疗前后腰椎功能，得分范围为0～29分，分数越低表明功能障碍越明显。以视觉模拟疼痛(Visual an-alogue scale,VAS)[7]评分观察两组患者治疗前后疼痛程度，计分范围为0～10分，得分与症状严重程度呈正比，得分越高表示症状越重。

3.1.3 血流流变学指标 分别于治疗前后采集两组晨起空腹静脉血3 mL，采用迈瑞LBY-N7500A全自动血液流变仪检测两组治疗前后血流动力学指标，包括血浆粘度、高切全血粘度、低切全血粘度和红细胞压积。

3.1.4 下肢功能障碍康复情况 采用直腿抬高试验评定两组患者治疗前后下肢功能障碍恢复情况，若抬高>80°，且无放射痛为正常。若抬高<70°且伴有下肢后侧的放射痛则为阳性。采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)[8]评分评定两组患者治疗前后腰痛功能障碍，计分范围为0～50分，得分越高表明功能障碍越严重。

3.2 疗效标准

评定两组治疗后临床疗效[9]。显效：患者腰痛、下肢疼痛或麻木等症状完全消失，腰部可正常活动，直腿抬高试验基本同健侧，不影响正常工作和生活；有效：患者主要症状及体征有效缓解，腰部活动基本正常，可以从事较轻的工作；无效：患者主要症状及体征未见改善，腰部活动持续受限，甚至加重。总有效率(%)=(显效+有效)例数/总例数×100%。

3.3 统计学方法

3.4 结果

3.4.1 两组临床疗效比较 观察组总有效率为94.23%，对照组为78.85%，观察组高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较 [例(%)]

3.4.2 两组炎性因子水平比较 治疗前两组血浆TXB2、血清PGE2和血清TNF-α水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组血浆TXB2、血清PGE2和血清TNF-α水平较治疗前降低，且观察组低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后炎性因子水平比较

3.4.3 两组VAS、JOA评分比较 治疗前两组VAS、JOA评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组VAS评分降低，JOA评分升高；且观察组VAS评分低于对照组，JOA评分高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后VAS、JOA评分比较

3.4.4 两组血流流变学指标比较 治疗前两组血流流变学指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组患者血浆粘度、高切全血粘度、低切全血粘度和红细胞压积均降低，且观察组低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

3.4.5 两组直腿抬脚高度和ODI评分比较 治疗前两组直腿抬脚高度和ODI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组直腿抬脚高度和ODI评分均改善，且观察组优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表4 两组患者治疗前后血流流变学指标比较

表5 两组患者治疗前后直腿抬脚高度及ODI评分比较

4 讨论

LDH属于“腰腿痛”“痹证”，其病因为感受风寒之邪。西医认为其原因是本身腰椎间盘会有退行性变化，加上外因的作用导致纤维环破裂，破裂流出髓核组织所致。推拿手法具有舒筋通络、行气活血的作用。《千金翼方》有云：“凡病皆由气血壅滞，不得宣通；针以开导之，灸以温通之。”推拿治疗，以手法对病变的椎间盘附近粘连剥离，促进肌肉恢复原来的弹性，以减轻对神经根的刺激。热敏灸为新型艾灸技术，LDH发作时可使体表腧穴发生敏化，热敏化腧穴疗效远优于常规静息腧穴的艾灸，可有效改善局部微循环从而益气活血，温热的力量能疏通经络之闭滞，使邪气无所留止，实现温经散寒、祛风除湿、活血行气的功用[10]。

本研究结果显示，观察组总有效率为94.2%，效果显著高于对照组的78.8%。考虑原因是热敏灸主要治疗气血瘀滞证和实热证。相比于普通针灸，热敏灸可激发患者的经络感传，促使经气的运行更加顺畅，使气至病所进而更好地消除炎症、松解组织粘连、纠正脊柱内外平衡、减轻椎间盘内压力并有效缓解疼痛，因此观察组的治疗效果更好。既往研究[11]指出，LDH患者由于对局部神经根产生压迫，腰椎受到损伤可释放大量炎症因子，促进局部炎症产生，导致血浆TXB2、血清PGE2和血清TNF-α水平升高，其中血浆TXB2水平升高可致微循环障碍并加重LDH患者微血管的损伤，PGE2则有极强的致炎致痛作用。本研究治疗后，两组血浆TXB2、血清PGE2、血清TNF-α水平和ODI较治疗前降低，且观察组低于对照组。因热敏灸中艾灸可增加针刺的效果，艾灸的热力可迅速扩散到深层组织，发挥行气通络、拔毒泄热和散寒止痛的功效。推拿可通过不同手法调整患者机体生理，松解患者腰肌，加速血液循环，从而促进局部炎症的吸收[12]。故热敏灸联合推拿，可改善周围组织微循环，有利于消除组织间的水肿及神经根无菌性炎症。LDH患者椎间盘组织由于受到炎性因子刺激及髓核突出的压迫，会产生大量致痛炎性递质释放，引起血液粘稠度增加。两组接受治疗后，观察组血浆粘度、高切全血粘度、低切全血粘度和红细胞压积低于对照组。考虑原因是热敏灸距穴位皮肤适当距离进行艾灸，可使其穴位维持在稳定的温度，稳定持续作用直至经络疏通，能够贯通督脉令气血疏通并减少氧自由基的释放，从而改善血流动力学指标，使患者舒筋活脉、活血通络；此外，热敏灸还可能通过减少局部充血及炎性反应物质的释放渗出，改善血液粘稠度。

风寒湿痹治疗要点在于疏通经脉、行气活血。陈静[13]通过推拿手法联合艾灸治疗腰椎间盘突出症，结果显示该方法可以减轻患者痛苦并提高疗效。经治疗后观察组VAS评分低于对照组，JOA评分高于对照组。可见热敏灸联合推拿可以促进患者对疼痛的耐受，对腰椎功能障碍改善明显。考虑原因是热敏灸联合推拿治疗后，其炎症反应降低、腰椎部压迫减轻更为明显。人体之太阳经及督脉行于背部，督脉总督一身阳气。故热敏灸关元、委中可调整全身机能、激发精气和疏散邪气。艾条燃烧过程中的热量可产生类似于红外线的作用，加速血管扩张并促进血液循环改善，有利于松解神经粘连，进而缓解局部疼痛[14]。此外，本研究还发现经治疗后的观察组直腿抬脚高度和ODI评分均高于对照组。热敏灸选穴中主穴肾俞穴、大肠俞穴等可令气血疏通；委中、关元可活血通络、振奋阳气；刺激这些穴位能够促进血液循环，降低患者的疼痛并改善腰椎供血，进而促进下肢功能障碍康复[15]。

综上，热敏灸联合推拿治疗LDH比单纯使用推拿治疗效果更加显著，其机制可能与疼痛反应减轻、血液循环改善有关，值得进一步研究。