刘新泽，郑观荣，楚云超，王大龙，刘克，葛维鹏，张帅帅，陈先恒

1潍坊医学院麻醉学院，山东潍坊261053；2胜利油田中心医院

加速康复外科(ERAS)提供了一种多模式、多学科的方法来控制围手术期的病理生理学变化[1]。ERAS的一个关键原则是在围手术期各阶段实施多模式镇痛技术以减少围手术期阿片类药物的使用，提供最佳镇痛效果[2]。在日间腹腔镜手术中，阿片类药物是全身麻醉主要的镇痛药物，但存在很多不良反应[3]。阿片类药物的作用是多维度的，一种药物或技术很难完全代替其全部作用。而无阿片类药物全身麻醉(OFA)[4,5]作为一种结合多种药物和(或)技术的多模式麻醉方式，可以实现在不需要阿片类药物的情况下获得高质量的全身麻醉。研究表明，OFA可以减少术后阿片药物的使用，减少术后恶心呕吐和阿片类药物其他并发症。所以，如何使用其他药物和措施替代阿片类药物控制疼痛、减少术后并发症是技术关键。2018年7月～2019年7月，本研究观察了ERAS理念下OFA在老年患者腹腔镜肾囊肿去顶术中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 经我院医学伦理委员会批准，选取择期在全身麻醉下行腹腔镜肾囊肿去顶术治疗的老年患者60例，患者及家属签署知情同意书。纳入标准：年龄60～80岁，性别不限，BMI 18～30 kg/m2，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：急诊手术者，高血压、糖尿病病史等可能累及肾脏者，术前肾功能不全者，有心脏手术史、腹部手术史者，凝血功能显著异常者，妊娠或哺乳期妇女，既往有麻醉药物过敏史者，神经精神疾病或既往行颅脑手术者，慢性疼痛病史者，不配合或无法理解NRS评分者，长期服用镇静镇痛药物者。采用随机数字表法将60例患者分为无阿片类药物麻醉组(观察组)和传统阿片类药物麻醉组(对照组)各30例。观察组男16例、女14例，年龄(69.00±5.06)岁，身高(165.00±6.63)cm，体质量(67.60±8.56)kg，BMI (24.81±2.58)kg/m2，ASA Ⅱ级21例、Ⅲ级9例。对照组男14例、女16例，年龄(70.60±5.36)岁，身高(168.13±7.25)cm，体质量(69.27±8.49)kg，BMI (24.48±2.20)kg/m2，ASA Ⅱ级20例、Ⅲ级10例。两组年龄、身高、体质量、BMI、ASA分级资料均具有可比性。

1.2 麻醉方法

1.2.1 术前准备 观察组术前禁食4 h，术前2 h可进300～400 mL清亮液体，对照组常规禁食8 h，禁水4 h，两组均不灌肠，无术前用药。入室后常规监测ECG、SpO2、NIBP、HR、BIS、PETCO2，开放静脉通路，输注复方氯化钠注射液维持容量，根据患者基本情况、术中循环状态及手术时间调整输液量。

1.2.2 麻醉方式 观察组：麻醉诱导前先给予盐酸右美托咪定0.5 μg/kg负荷剂量，于15 min内泵入，静脉滴入氟比洛芬酯100 mg；麻醉诱导给予8%七氟醚吸入，利多卡因1.5 mg/kg(最大剂量不超过100 mg)、顺阿曲库铵0.15 mg/kg静注；丁卡因喉部表面麻醉后行气管插管机械通气，超声引导下行患侧腹横肌平面(TAP)阻滞；麻醉维持给予右美托咪定0.2 μg/(kg·min)持续泵注，顺式阿曲库铵间断推注，根据BIS值调整七氟醚吸入浓度；手术缝皮时在切口局部注射1%罗哌卡因10 mL。对照组麻醉诱导给予咪达唑仑0.05～0.07 mg/kg，丙泊酚1.5～2 mg/kg，顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg静注；丁卡因喉部表面麻醉后气管插管机械通气；麻醉维持给予瑞芬太尼0.1～0.5 μg/(kg·min)、丙泊酚3～5 mg/(kg·h)持续泵注，顺式阿曲库铵间断推注，同时调整七氟醚吸入浓度；根据血流动力学调整吸入麻醉药和静脉麻醉药的用量，使血压波动维持在基础值的30%以内，平均动脉压(MAP)>60 mmHg，若MAP较基础值下降或升高>30%，给予血管活性药物进行调整；手术结束前5 min停止吸入七氟醚。两组均在术毕前15 min连接同样配置的自控静脉镇痛泵。

1.2.3 术中管理 两组插管成功后连接Drager Primus麻醉机控制机械通气。通气参数：潮气量6～8 mL/kg，吸入氧流量1.5～2 L/min，吸入氧浓度60%～80%，吸呼比1∶1.2～1∶1.5，呼吸频率8～10次/min。术中适当调整潮气量和呼吸频率。

1.2.4 术后处理 患者术后均入麻醉后复苏室复苏，清醒后拔除气管导管。

1.3 观察指标 记录两组入手术室时(T0)、气管插管时(T1)、手术开始时(T2)、手术20 min时(T3)、手术结束时(T4)的MAP和HR，术后4、8、12、24 h的疼痛数字评分(NRS)，术前、术毕、术后1 d的IL-6、C反应蛋白(CRP)、皮质醇(COR)、血糖(BG)水平，术后首次下床时间，以及术后头晕、恶心、呕吐、低氧血症、尿潴留等不良反应发生情况。

2 结果

2.1 两组不同时点MAP、HR比较 观察组T1时MAP、HR低于对照组(P均<0.01)。见表1、2。

表1 两组不同时点MAP比较[mmHg，M(P25，P75)]

表2 两组不同时点HR比较(次

2.2 两组术后不同时点NRS比较 观察组术后8 h时NRS高于对照组(P<0.01)。见表3。

表3 两组术后不同时点NRS比较[分，M(P25，P75)]

2.3 两组手术前后血清IL-6、CRP、COR、BG水平 两组手术前后血清IL-6、CRP、COR、BG水平差异均无统计学意义。见表4。

表4 两组手术前后血清IL-6、CRP、COR、BG水平比较

2.4 术后首次下床时间 观察组、对照组术后首次下床时间分别为(4.3±1.2)、(6.5±0.8)h，观察组早于对照组(P<0.01)。

2.5 两组术后不良反应发生情况比较 对照组发生术后恶心11例、呕吐8例、头晕7例、低氧血症1例，观察组分别为3、1、1、0例，观察组术后恶心、呕吐、头晕发生率均低于对照组(P均<0.05)。

3 讨论

阿片类药物所带来的不良反应影响ERAS理念的实现，不利于老年患者早日恢复。本研究观察组采用OFA，安全有效地完成了腹腔镜下肾囊肿去顶术的麻醉和镇痛，有效地减少了以阿片类药物镇痛为主的全身麻醉方法所产生的恶心、呕吐、低氧血症、头晕等并发症的出现。OFA通过吸入麻醉药、静脉麻醉药、非甾体抗炎药及筋膜平面阻滞技术来实现术中患者的镇静、镇痛，无体动反应，并能维持交感神经稳定和术后镇痛。

现有研究表明,OFA下可以诱导气管插管[6];且有学者证实，静脉注射利多卡因抑制气道反应的有效时间为5～8 min[7]。Lee等[8]的研究也表明，利多卡因可有效地控制气管插管所引起的高血压和心动过速等。右美托咪定具有中枢抗交感作用，能抑制应激，维持血流动力学稳定，麻醉诱导前持续泵注有利于建立有创监测时的镇静，可以使麻醉诱导平稳，减少插管反应，并减少其他麻醉药物的使用[9]。毛一群[10]在诱导前15 min静脉泵注1 μg/kg的右美托咪定，发现插管时患者血压升高，但较对照组波动较小，更易安全度过麻醉“起飞”阶段。Panchgar等[9]也发现，右美托咪定组在插管、气腹建立及拔管后血流动力学变化幅度小于对照组，提示右美托咪定的交感抑制作用配合丙泊酚可以到达较高镇静深度，有效抑制麻醉手术操作带来的应激反应。研究表明，七氟醚和丙泊酚在麻醉诱导时能提供相似的插管条件[11]。有研究显示，采用七氟醚吸入诱导对血压和心率的影响较小，血流动力学亦较为稳定，诱导更平稳[12]。但有学者认为，吸入低浓度七氟醚浓度过高，虽可加快麻醉诱导，但循环与呼吸抑制效应相应增强[13]。本研究在麻醉诱导插管时(T1)，观察组的MAP和HR低于对照组，而在其他时点两组差异无统计学意义，提示右美托咪定、利多卡因、七氟醚的联合使用，可以有效抑制交感神经系统，避免循环波动，维持血流动力学的稳定，与文献报道一致[13]。

腹腔镜下肾囊肿去顶术创伤小、时间短、恢复快，其伤害性刺激主要来源于单侧腹壁损伤、腹腔镜套管刺激以及牵拉刺激[14]。本研究观察组的OFA方案为使用非甾体类抗炎药氟比洛芬酯，超声引导下腹横筋膜阻滞，罗哌卡因切口喷洒，加上右美托咪定和七氟醚的辅助镇痛。术前给予氟比洛芬酯进行超前镇痛，减少局部致炎、致痛物质的产生，切断疼痛等伤害性刺激信号的上行传导[15]，防止或抑制中枢敏化，达到抑制或消除手术创伤后疼痛和减少镇痛药用量的目的。诱导前在超声引导下进行TAP阻滞，在腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层注入局部麻醉药物，能够提供T7～L1的感觉阻滞平面，满足腹腔镜下肾囊肿去顶术的麻醉平面[16]。Ceyhan等[17]也发现，通过腹腔内和直接对切口进行局部浸润麻醉，可以减轻术后疼痛。本研究中，观察组术后8 h时NRS高于对照组，说明术后8 h时TAP阻滞的作用消失，切口处罗哌卡因无效后开始出现轻度疼痛，与一项局部浸润麻醉相关Meta分析的结果一致[18]。

任何手术均属于创伤性操作，除表现为疼痛的感觉外，还表现为交感-肾上腺髓质系统兴奋和下丘脑垂体-肾上腺皮质系统兴奋。因此，检测体内的COR、BG水平可以及时反映围手术期的应激程度。CRP、IL-6等参与机体细胞免疫、体液免疫及炎症反应，手术作为应激原可引起炎症反应，检测CRP、IL-6有助于评估应激反应的程度。本研究结果显示，两组术后1 d的IL-6、CRP、COR、BG水平远远高于术前，但两组差异无统计学意义，提示两组应激程度无明显差异，应激反应较轻。

ERAS的麻醉管理强调麻醉医生在围手术期提供最佳手术条件、最小化疼痛和保障围麻醉期患者生命安全，确保患者合并疾病得到最佳处理，调节应激反应，降低手术伤害性刺激反应，最小化不良反应，减少并发症，提高康复质量[19]。本研究观察组采用的ERAS理念下OFA，观察组术后恶心、呕吐、头晕发生率低于对照组，下床时间早于对照组，表明OFA更有利于患者术后康复。

综上所述，在腹腔镜肾囊肿去顶术中，ERAS理念下OFA可从多维度替代传统阿片类镇痛为主的麻醉方式，在最小化患者疼痛和应激的同时，减少了不良反应，促使患者早期活动和下床，有利于加速术后康复。但本研究入选病例较少，对应激反应指标观察时间较短，以上结论仍需进一步证实。