刘国丽 尚 妍 郭瑞萍

作者单位：河南省新乡市中心医院 呼吸与危重症医学科 453000

肺炎是一种常见的呼吸道感染性疾病，主要症状为咳嗽、咳痰、浑身乏力等。重症肺炎患者可伴随肝肾功能衰竭、意识障碍以及呼吸困难等症状［1］。目前针对重症肺炎主要是采取抗生素抗感染治疗，但是由于患者存在个体差异，因此预后也不同［2］。随着病理生理学研究的深入，发现炎症因子在引起肺炎病情加重中起到了重要作用［3］。有研究发现，重症肺炎患者与其他呼吸道疾病患者相比，炎症因子水平与患者炎症程度和预后情况有密切的相关性，重症肺炎患者的炎症因子表达水平明显升高［4，5］。本研究经我院伦理委员会批准，旨在分析重症肺炎肺泡灌洗液中白细胞介素8（IL-8）、白细胞介素10（IL-10）、高迁移率族蛋白B1（HMGB1）、Toll样受体4（TLR4）水平与预后的相关性，报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年2月至2019年2月我院收治的45例重症肺炎患者作为观察组，其中男性26例，女性19例；年龄56～88岁，平均（67.3±4.3）岁；入选患者均符合重症肺炎诊断标准。选取同时间段45例慢性支气管炎患者作为对照组，其中男性25例，女性20例；年龄55～89岁，平均（68.6±4.7）岁。所有患者或家属对本研究知情并签署知情同意书。排除标准：长期使用激素、合并恶性肿瘤、免疫性疾病以及肺泡灌洗禁忌证的患者。两组患者在一般资料方面比较差异无统计学意义。

1.2 方法 肺泡灌洗液采集方法：行支气管肺泡灌洗，取右肺中叶或左肺舌叶为灌洗部位并采集灌洗液。按照肺泡灌洗标准操作，使用150ml无菌生理盐水分3次通过纤维支气管镜插入灌洗导管灌入肺泡，然后负压回吸，回收液回收率＞40%即可。

1.3 观察指标 ①两组患者均行肺泡灌洗并采集灌洗液检测IL-8、IL-10、HMGB1、TLR4水平。采用ELISA 法检测IL-8、IL-10、HMGB1水平，严格按照试剂盒说明书进行操作；TLR4采用荧光定量PCR分析仪测定，按照默认反应程序进行反应。②根据观察组患者的预后情况分为好转组（38例）与恶化组（7例），分析上述观察指标与重症肺炎患者预后的相关性。③预后判断标准：好转：经治疗后患者的临床症状、体征以及实验室检查均恢复正常或好转；恶化：经治疗后病情无明显变化甚至加重。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料用（）表示，组间差异采用独立样本t值检验，相关性采用Pearson相关分析，P＜0.05时为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者肺泡灌洗液IL-8、IL-10、HMGB1、TLR4水平差异 观察组肺泡灌洗液IL-8、IL-10、HMGB1、TLR4水平均明显高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者肺泡灌洗液IL-8、IL-10、HMGB1、TLR4水平差异

2.2 好转组与恶化组肺泡灌洗液IL-8、IL-10、HMGB1、TLR4水平差异 好转组肺泡灌洗液IL-8、IL-10、HMGB1、TLR4水平均明显低于恶化组（P＜0.05），见表2。

表2 好转组与恶化组肺泡灌洗液IL-8、IL-10、HMGB1、TLR4水平差异

2.3 IL-8、IL-10、HMGB1、TLR4水平与重症肺炎患者预后的相关性分析 相关性分析结果显示，IL-8、IL-10、HMGB1、TLR4水平与重症肺炎患者的预后均呈显著正相关（P＜0.01），见表3。

表3 IL-8、IL-10、HMGB1、TLR4水平与重症肺炎患者的预后的相关性分析

3.讨论

肺炎通常是由细菌或病毒感染引起的肺部炎症反应，具有较高的发生率，在急性下呼吸道感染中的发生率位居首位，因此主要是采取抗感染治疗［6］。重症肺炎患者的临床症状严重，常伴随多器官功能障碍综合征，采用单纯抗生素治疗虽然有一定的效果，但是部分患者仍出现死亡结局，有统计学指出重症肺炎的死亡率超过50%，对患者的健康和生命造成了巨大威胁［7］。因此需要进一步探讨影响重症肺炎预后的相关因素。

感染发生后会激发促炎因子表达，例如白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等，能够有效清除微生物，加速组织修复，同时也会释放白细胞介素-10（IL-10）等抑炎因子，能够缓解炎症反应［8］。若促炎因子与抑炎因子平衡，能够维持机体内环境的稳定性，反之可引起全身炎症反应或抗炎综合征。从生理学角度来看，这是机体预防机制过度激活引起的，而不是病毒或细菌引发的结果［9］。临床研究［10］发现，促炎因子IL-6与抑炎因子IL-10的表达水平与肺炎患者的预后有密切的相关性，肺炎患者与健康对照组相比，血清IL-6、IL-10的表达水平明显更高（P＜0.05），说明肺炎患者与健康人相比体内存在强烈的促炎反应和抑炎反应。重症肺炎患者由于肺部感染严重程度更高，引起全身性炎症反应。

IL-6主要是由激活的巨噬细胞、淋巴细胞以及上皮细胞分泌，其在急性炎症反应中主要表现为促炎作用，能够诱导肝组织产生急性反应蛋白，在脓毒血症临床诊断和治疗中具有较好的应用效果，能够有效评估患者的预后［11］。IL-10主要是由B细胞刺激激活的一种抑炎因子，能够抑制免疫应答反应，抑制多种细胞因子和生长因子的合成，例如IL-1和TNF等，通过T辅助细胞降低炎症反应，抑制IL-6以及TNF-α的过度表达，减轻炎症瀑布反应对机体造成的损伤［12］。肺部IL-10下降会导致TNF表达水平升高，有助于细菌清除。本研究中两组肺泡灌洗液中IL-8分别为（579.66±135.64）pg／ml和（330.42 ± 86.53）pg／ml，IL-10 分别为（5.61±1.64）pg／ml和（4.23 ± 1.13）pg／ml，说明重症肺炎患者肺部的促炎反应与抑炎反应要明显高于慢性支气管炎患者；好转组与恶化组肺泡灌洗液中IL-8分别为（452.01±105.56）pg／ml和（635.24 ±176.57）pg／ml，IL-10 分别为（4.01 ±1.06）pg／ml和（6.38 ±1.59）pg／ml，这说明好转组肺部促炎反应和抑炎反应要明显低于恶化组，证实了肺部促炎反应与抑炎反应与重症肺炎患者的预后有密切的相关性，当肺部促炎反应与抑炎反应异常升高时，患者的预后也更差。

重症肺炎具有进展速度快、病情危重的特点，患者可在发病后短时间内发生呼吸衰竭、肝肾衰竭等并发症，增加了患者的死亡风险。除了与致病微生物产生的毒素以及代谢产物有关之外，免疫机制引起的二次损伤也在重症肺炎患者病情进展中起到了重要作用［13］。免疫机制的过度激活导致炎症因子表达水平过高，从而引起全身炎症反应以及多器官功能障碍等并发症，其中HMGB1起到了重要作用，与患者的预后密切相关。高迁移率族蛋白B1（HMGB1）是一种高度保守的核蛋白，一般情况存在于细胞核中，当细胞坏死之后HMGB1机会逸出并形成炎性刺激因子，导致巨噬细胞分泌促炎因子，而这些促炎因子会作用于HMGB1，使HMGB1表达水平进一步升高，形成恶性循环，导致炎症反应不断加重。有研究指出，在重症肺炎的发展中HMGB1的异常升高可加重肺部损伤严重程度［14］。TLR是病原相关分子的模式受体，其中已经发现的成员有10个，与肺炎相关成员主要为TLR2和TLR4。脂肪酶与靶细胞经TLR4作用后，可导致细胞信号传导途径激活转录因子，引起免疫反应清除病原微生物。同时在脂肪酶的作用下，炎症因子表达水平升高。本次研究中两组肺泡灌洗液中HMGB1分别为（3.62 ±1.06）μg／ml和（2.85 ±0.76）μg／ml，TLR4 分别为（1.65 ± 0.18）ng／ml 和（1.10 ±0.15）ng／ml，对比差异有统计学意义，这说明重症肺炎患者肺部炎症反应明显高于慢性支气管炎患者；好转组与恶化组肺泡灌洗液中HMGB1 分别为（3.15 ±0.89）μg／ml和（4.73 ±1.13）μg／ml，TLR4 分别为（1.36 ± 0.13）ng／ml和（1.71 ±0.16）ng／ml，差异有统计学意义，说明随着HMGB1、TLR4 表达水平的升高，患者炎症反应加重，从而影响了患者的预后。

临床医学发现，大量中性粒细胞肺内聚集是引起肺炎患者急性肺损伤的主要原因，且各种促炎因子和抑炎因子表达水平升高，导致免疫机制引起的二次损伤加重，是导致肺炎患者病情加重的重要因素，因此通过观察患者的炎症因子水平能够有效评估重症肺炎患者的预后［15］。通过相关性分析发现，IL-8、IL-10、HMGB1、TLR4 水平与重症肺炎患者的预后均呈显著正相关，这说明重症肺炎患者的肺部炎症反应程度与患者的预后有密切相关性，促炎因子过度表达引起抑炎因子表达水平升高，但过度抗炎又会引起免疫机制的二次损伤，从而对患者的预后造成影响。因此在临床治疗中需要密切观察患者肺部炎症反应情况，尽早采取有针对性的干预措施，改善患者的炎症因子水平，有助于改善患者的预后，降低重症肺炎患者的死亡率。

综上所述，重症肺炎肺泡灌洗液中IL-8、IL-10、HMGB1、TLR4水平与患者的预后有密切的相关性，IL-8、IL-10、HMGB1、TLR4水平越高，重症肺炎患者的预后越差，因此需要加强临床观察，采取积极的治疗措施，改善患者的预后。