彭丹妮， 符元春， 邝海燕， 骆迎春

(湖南省妇幼保健院， 湖南 长沙 410000)

流行病学调查显示，输卵管性不孕(TIF)是女性不孕的主要原因，约占不孕女性人数的30.0%～50.0%[1,2]。相关研究显示，TIF的发生、发展可能与输卵管阻塞或通而不畅存在密切联系[3,4]。近年来，随计算机三维技术不断发展及微泡造影剂的广泛普及运用，四维宫腔输卵管超声造影(four-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography，4D-HyCoSy)在输卵管通畅性筛查过程中的价值已得到临床研究证实[5]，但临床实践表明，对比剂注射压力过高可能会对子宫内膜、血管等造成一定损伤，诱导子宫或输卵管收缩，可能会影响显影效果，引发误诊漏诊[6]。另有学者认为，宫腔压力检测是现阶段输卵管压力检查的首选手段，可用于量化分析输卵管通畅性[7]，但其与4D-HyCoSy联合诊断输卵管通畅性效能的报道较少。基于此，本研究探讨了4D-HyCoSy联合宫腔压力测量对输卵管状况的评价效能。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2019年1月～2020年2月期间的不孕症患者98例为研究对象，其中年龄24～40岁，平均(30.48±2.65)岁；体质量指数16.6～25.9 kg/m2，平均(20.69±2.04)kg/m2；不孕时间1～5年，平均(2.79±0.33)年。纳入标准：符合不孕症相关诊断标准[8]；婚后未避孕，有正常性生活、夫妇同居1年而未受孕者；本研究经我院医学伦理委员会批准，所有研究对象均签署知情同意书。排除标准：存在4D-HyCoSy或腹腔镜下输卵管通液检查禁忌证者；输卵管结扎者；合并腺肌症或大于5 cm子宫肌瘤等疾病者；宫腔形态紊乱或输卵管积液异常者；男性原因所致不孕；患有感知障碍的精神性疾病者。

1.2 方法

1.2.1腹腔镜下输卵管通液检测

月经干净后3～7 d，全麻下实施腹腔镜手术。直视条件下探查子宫、卵巢、输卵管及盆腔内情况。通过阴道将双腔气囊导管置入宫腔，注入生理盐水3 mL形成水囊填充宫腔，并注入亚甲蓝液20 mL进行输卵管通液，监测输卵管通畅情况。

1.2.24D-HyCoSy检查

应用彩色多普勒超声诊断仪(型号：EPIQ5，荷兰飞利浦公司)实施检测，使用四维编码造影成像技术，探头频率设置为5～9 MHz，选取Low图像质量，容积框角度为179°，容积角度为100°～120°，帧频为0.6，阈值为20，并应用造影注射装置(型号：YZ-800，珠海亿立达电子设备有限公司)测量宫腔压力。具体操作：月经干净后3～7 d接受4D-HyCoSy检查，检查前20 min肌注0.5 mg阿托品。患者取膀胱截石位，首先实施阴道常规超声检查，探查子宫、卵巢位置、移动度、盆腔内积液、黏连带及钙化灶等相关情况。将一次性Foley’s管(12号)置入宫腔，并向气囊内注入1.5～3.0 mL生理盐水，调整气囊位置、大小，堵住宫颈内口，匀速推注生理盐水(5.0 mL)，回抽，初步判断输卵管通畅性。连接三腔管，分别与造影注射器、注射器、压力感受器连接。再实施4D扫描模式，调节对比增强条件，注入造影剂，优化取样框面积，实时记录容积数据。最后，实时动态观察造影剂自宫腔至输卵管后溢入盆腔全过程，输出输卵管显影时间-压力曲线，计算输卵管显影时宫腔压力。由2位具有5年以上四维超声检查经验的医生分别对图像进行分析，并对图像质量进行评价。

1.3 诊断标准

腹腔镜下输卵管通液检测[9]、4D-HyCoSy检查[10]结果均分为两侧通畅、不完全通畅、一侧通而不畅一侧阻塞、两侧阻塞四种情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 4D-HyCoSy检查输卵管通畅情况

以腹腔镜下输卵管通液检测结果为金标准，4D-HyCoSy检查输卵管通畅符合率为79.59%(78/98)，详见表1。图1为4D-HyCoSy检查输卵管通畅情况的图像。

图1 4D-HyCoSy检测输卵管通畅情况的图像a. 两侧输卵管通畅；b. 两侧输卵管不完全通畅；c. 一侧输卵管通而不畅，另一侧阻塞；d. 两侧输卵管阻塞

表1 4D-HyCoSy检查输卵管通畅情况[n(%)]

2.2 不同输卵管通畅性患者宫腔压力

两侧输卵管阻塞患者的宫腔峰值压力高于一侧通而不畅另一侧阻塞患者、不完全通畅患者和两侧通畅患者(P<0.05)，详见表2。

表2 不同输卵管通畅性患者的宫腔压力监测结果比较

2.3 宫腔压力测量对输卵管通畅性的诊断效能

绘制ROC曲线图(见图2)，宫腔压力测量诊断两侧通畅及不完全通畅的曲线下面积(AUC)为0.785，cut-off值大于36.98 kPa，敏感度为58.33%，特异度为96.97%；诊断不完全通畅与一侧通而不畅一侧阻塞的AUC为0.774；cut-off值大于44.24 kPa，敏感度为85.71%，特异度为72.22%；诊断一侧通而不畅一侧阻塞与两侧阻塞的AUC为0.805，cut-off值大于53.15 kPa，敏感度为90.91%，特异度为71.43%。

图2 通过宫腔峰值压力诊断输卵管通畅性的ROC曲线a. 两侧通畅与不完全通畅； b. 不完全通畅与一侧通而不畅一侧阻塞； c. 一侧通而不畅一侧阻塞与两侧阻塞

2.4 联合诊断效能

联合诊断标准：以4D-HyCoSy检测结果同时符合宫腔峰值压力区间为最后确诊标准，其中4D-HyCoSy检测为两侧通畅，且宫腔压力峰值≤36.98 kPa，诊断为两侧通畅；4D-HyCoSy检测为不完全通畅，且36.98 kPa<宫腔压力峰值≤44.24 kPa，诊断为不完全通畅；4D-HyCoSy检测为一侧通而不畅一侧阻塞，且44.24 kPa<宫腔压力峰值≤53.15 kPa，则诊断为一侧通而不畅一侧阻塞；4D-HyCoSy检测为两侧阻塞，且宫腔压力峰值>53.15 kPa，则诊断为两侧阻塞。以此联合诊断标准，检出31例两侧通畅、34例不完全通畅、6例一侧通而不畅一侧阻塞、20例完全阻塞，符合率为92.86%(91/98)。因此可知4D-HyCoSy联合宫腔压力测量诊断输卵管通畅性的符合率高于4D-HyCoSy单一诊断(χ2=7.259，P=0.007)。

3 讨论

近年来，妇产科内镜的广泛使用为输卵管通畅性的检查提供了新方法，腹腔镜下输卵管通液检查具有禁忌证少、操作方便等优势[11]，但腹腔镜检查对设备要求高，且属有创性检查，故其在常规临床应用中存在一定限制。因此采用一种无创、精准的检查方式是目前输卵管通畅性诊断中的研究热点、难点。

Ludwin等[12]通过多中心合作，以腹腔镜为参照标准，对比分析了3种不同的超声技术诊断输卵管通畅性的效能，认为使用造影剂可显著提高输卵管通畅程度的评估可靠性。4D-HyCoSy在输卵管造影的基础上利用四维超声定位技术还原输卵管结构，可实时显示造影剂自导管进入宫腔及输卵管腔的全过程，清晰立体呈现宫腔形态、两侧输卵管显影时序，直观显示宫腔与输卵管腔形态、输卵管通畅程度等情况。本研究通过对比研究可知，4D-HyCoSy检查的诊断符合率较高，与安晓霞等[13]研究结果相似，肯定了4D-HyCoSy技术判断输卵管通畅的有效性，提示其可代替腹腔镜下输卵管通液检查，成为判断输卵管通畅性的潜在诊断方法之一。然而受注射压力、患者自身精神等诸多因素影响，推注造影剂时可能引起输卵管痉挛，引发输卵管假性不通现象，进而影响评估精准性。

另有研究指出，使用生物信号采集器实时监测宫腔压力，并精确量化宫腔峰值压力，对综合评估输卵管通畅性具有一定意义[14]。通过对比研究可知，随输卵管阻塞程度加深，宫腔压力峰值呈升高趋势。分析机制可能在于：造影剂流经部分或完全堵塞输卵管时阻力加大，蓄积于宫腔内，宫腔压力因而增高。宋妍等[15]通过ROC曲线进一步表明，以26.75 kPa作为鉴别通畅与通而不畅输卵管的压力截断值，具有较高诊断效能，支持本研究观点，再次证明测量宫腔压力有望量化评估输卵管通畅性。但受疼痛、冷刺激等因素干扰，可能诱发输卵管痉挛，进而升高宫腔压力，产生假阳性结果。为提高对输卵管通畅性的诊断效能，本研究进一步采用4D-HyCoSy联合宫腔压力测量，数据表明，二者联合诊断输卵管通畅性的符合率高于4D-HyCoSy单一诊断。此结果提示4D-HyCoSy联合宫腔压力测量是评价输卵管通畅性的有效诊断方法。

综上可知，4D-HyCoSy联合宫腔压力测量有助于提高对输卵管通畅性的诊断效能，有望成为基层医院筛查输卵管通畅性的常用方法之一，可为临床TF个性化诊治提供循证支持。