孙 萍 汪唐顺 李乃卿

作者单位：北京中医药大学东直门医院 普通外科100700

住院医师规范化培训目前是我国医学教育的重要组成部分，是提高住院医师临床综合能力、培养临床思维能力、拓展本专业之外相关专业技能之外的极为重要阶段［1］。因此，作为教学科室如何选择合适的教学方式是关键［2］。作为中医医院的普通外科，面对不同专业背景的规培医师，如何同时将理论与实践相结合，西医与中医相结合，是规培教学探索的要点。PCMC［3］（problem-originated clinical medical curriculum）教学模式是由加拿大季克马斯特大学于1965年首创，其核心理念是以临床典型病例为基础，提出问题，对学生进行启发式教学。本研究在规培教学中分别采用PCMC和传统教学两种方法，探索在中医医院更适合普通外科规培教学模式。

1.资料与方法

1.1 一般资料 2015年9月至2016年6月在北京中医药大学东直门医院参加住院医师规范化培训的住院医师，包括研究生在读并轨规培的住院医学生，共60人。以抽签法随机分为对照组与试验组，每组30人。对照组中女性16人，男性14人；试验组中女性15人，男性15人；两组住院医师的性别分布无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组：采用传统教学模式，教学以带教教师查房讲授为主，在查房过程中分析患者的病情及诊疗计划，查房后由住院医师梳理疾病相关知识点，提出问题，由带教老师给予解答。

1.2.2 试验组：采用PCMC教学模式教学，依据住院医师外科规培大纲要求，需要掌握急性阑尾炎（肠痈）、丹毒、急性乳腺炎（乳痈）、乳腺癌（乳岩）等常见外科疾病，以住院医师为主体，即“以临床典型病例为基础，以问题为先导”，进行普通外科讨论教学模式，具体方法如下：①选取临床典型病例：由带教教师选取科室现有的典型病例，患者能配合相关教学活动。例如，张××，男性，35岁，12小时前因饮食不洁后出现上腹部疼痛，发热，最高体温38.5℃，伴腹胀，恶心，无呕吐，未停止排气、排便。自服胃药后症状未见明显缓解，后转移至右下腹疼痛，就诊于我院，WBC14.2×109／L，NE%87% ；阑尾B超提示阑尾粪石，阑尾炎？② 梳理病例：带教老师指导住院医师完善患者入院首程的书写，包括中医辨证分型、鉴别诊断等。梳理病例的重点是疾病的现病史、诊断依据及鉴别诊断。培养住院医师的临床思维，提高专业技能，加深对疾病的认识。带教老师鼓励各位住院医师发现问题、整理问题，在后续的培养计划中重点解答。③ 教学查房、临床操作：由副主任医师或主任医师的查房中，随机选取一名住院医师汇报病例，提出问题。查房教师引导性给予解答，并有重点的总结相关知识。普通外科规培教学还需同时兼顾临床技能操作，在操作前住院医师应预习常见外科操作视频，实操时积极参与，主动实践。引导住院医师对外科术前术后患者进行辨证分型，鼓励住院医师开具中药方辅助恢复。④回顾总结病例：查房后，由住院医师整理病例，汇总查房时的问题，分别从现病史、中西医的鉴别诊断、中西医的诊疗常规进行病例知识点总结。

2.教学质量评估

2.1 临床能力考核 考核范围以北京住院医师规范化培训（中医）考试大纲中医外科病种为标准，两组均采取理论考试和临床技能考试进行考核。①出科理论考试占出科考试成绩的40%，考试重点以常见中医外科疾病的诊断、治疗及鉴别诊断为主，尤其需关注疾病中医诊疗相关知识点的掌握，旨在分析规培过程中，住院医师们的理论知识掌握情况及临床思维的建立。②临床技能考试占考核成绩的60%，重点考核住院医师的问诊、查体、书写病历、外科基本临床操作等临床技能。考场、考试时间及监考均由西医外科学教研室统一安排，两组的考题形式、难度及评分标准无差异。考核成绩分为4个等级：＞85分为优秀，71～84分为良好，60～70分为及格，＜60分为不及格。

2.2 教学满意度问卷调查 问卷内容主要包括对理论知识的掌握、临床操作能力提高、临床思维能力培养、自学能力提高、学习兴趣提高、中医知识掌握。在问卷填写出科考试时进行无记名填写，评分制为满意（2分）、一般（1分）、不满意（0分）。

2.3 统计学方法 用SPSS 21.0软件统计，计量资料（教学满意度），采用t检验；计数资料（考核成绩优良率），采用卡方检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

3.结果

3.1 考核成绩（理论＋临床实践） 对两组住院医师的出科考核成绩进行分析，考核成绩＝（理论成绩×40%）＋（临床操作成绩×60%），见表1。

表1 两组住院医师考核成绩 单位：分

两组住院医师考核成绩等级人数经卡方检验，P＜0.05，具有统计学差异，由此说明，PCMC教学法相对于传统教学法在普通外科的考核成绩（理论成绩＋临床操作）中能取得良好的教学效果。

3.2 问卷评价 两组住院医师针对在普通外科规培教学模式进行评分，以（平均数±标准差）表示，见表2。

表2 两组住院医师满意度评分 单位：分

两组住院医师普通外科规培满意度评分经t检验，P＜0.05，具有统计学差异，由此说明，PCMC教学法相对于传统教学法在普通外科规培中更容易获得住院医师的满意。

4.讨论

PCMC教学模式以临床典型病例为主，引导学生提出问题、讨论解决问题，尤其是规培教学中，把中西医的临床思维能力的培养作为重点，鼓励住院医师将理论与实践有效结合，这种教学模式会极大调动年轻医师的自主学习能力，并且能在初入临床的早期即建立相对完善的临床思维［4］。

中医医院的普通外科规培教学中，面临的困境是如何将理论与实践相结合，中医与西医相结合，这两个难点的突破，不光依赖带教医师的教学，同时需要住院医师培养自主学习能力。在带教医师的指导下，以具体病例为中心，发现问题、解决问题，在实践学习中，将疾病的诊疗常规进行掌握。

总之，基于PCMC教学模式理念，将其应用于中医医院普通外科的规培教学中，分析、评价两组住院医师规培后的临床教学效果，我们可以看出PCMC教学模式的临床考核成绩明显优于传统教学模式，并且能够在住院医师中得到较高的满意度，由此可见，PCMC更加适合中医院校普通外科的教学，给中医医院其他科室的规培教学方式提供了新的思路。