汪学翠 刘金华 吕永良 王卓樱 蔡黎杰 蔡 宇 王 浩

作者单位：苏州市广济医院 老年认知障碍病区215000

痴呆是一种由大脑病变引起的综合征，以认知功能损害为核心症状，40岁以前发病少见，60岁以后发病率上升，痴呆患者的认知损害可涉及理解、判断、学习、记忆、执行、抽象思维、语言、视空间等多个认知领域［1］，在痴呆发展过程中，常伴有性格改变、异常行为和精神病性症状等。临床上可导致痴呆的疾病种类很多，痴呆按是否为变性病分为变性病痴呆和非变性病痴呆；按病变部位可分为皮质和皮质下混合性痴呆、皮质性痴呆、皮质下痴呆以及其他类型痴呆；按病情进展速度可为快速进展性痴呆等。痴呆按病因大致可分为三类，第一类为原发神经系统疾病所致痴呆，第二类为神经系统以外疾病所致痴呆，第三类为累计中枢神经系统和心肺等其他脏器疾病所致的痴呆［2］。按发病年龄可分为老年性痴呆和早老性痴呆。临床常见痴呆类型包括酒精中毒性痴呆、血管性痴呆、阿尔茨海默病性痴呆、路易体痴呆、额颞叶痴呆、麻痹性痴呆、帕金森病痴呆等。痴呆发生后患者的记忆及学习能力、推理判断能力及处理复杂任务执行能力、视空间能力和语言功能通常受到损害，多数患者常伴有行为和性格的改变。由于大多数家属对痴呆认识不足及痴呆早期症状不典型等因素，在痴呆早期通常不能确诊，临床确诊痴呆大多属于中晚期。痴呆患者中晚期大多丧失生活自理能力，晚期痴呆患者通常不会自主咳痰，部分患者丧失行走能力，长期卧床，合并多种基础疾病，家庭支持不佳，营养不良，合并吞咽困难等。痴呆患者大多言语功能丧失，患者的语言表达能力、理解能力、命名、阅读和书写能力都会受到损害，不能有效表达躯体不适；部分患者早期感染症状不典型，一旦出现院内获得性肺炎，早期容易漏诊误诊，不能及时治疗，导致病情进展，严重者可导致多脏器衰竭，危及生命［3］。本研究收集我院痴呆患者临床资料，分析痴呆患者发生院内获得性肺炎的危险因素，为痴呆患者预防院内获得性肺炎提供参考依据，提高患者生活质量，延长寿命，减轻照料者经济负担和照料负担。

1.资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年3月至2020年5月苏州市精神心理卫生中心113例痴呆住院患者临床资料，其中AD患者82例，VD患者13例，麻痹性痴呆8例，帕金森病性痴呆3例，路易体痴呆2例，非特异性痴呆5例；男性49例，女性64例；年龄54～95岁，平均（75.7±9.4）岁；排除抑郁症所致假性痴呆患者及精神异常所致童样痴呆患者。

1.2 诊断标准 患者均符合ICD-10有关痴呆的诊断标准［4］，肺部感染符合院内感染获得性肺炎诊断标准［5］。

1.3 研究方法 采用回顾性调查方法，获得研究对象的病历信息，包括患者性别、年龄、是否长期卧床、反复使用抗生素、是否合并糖尿病、是否有高血压病史、住院时间、有无吞咽困难及低蛋白血症、精神行为症状NPI-Q量表评分、有无慢性支气管炎病史等情况。

1.4 统计学方法 采用SPASS 22.0统计软件对数据进行处理，计数资料用例数或百分比表示，采用χ2检验，以痴呆患者发生院内获得性肺炎为因变量，以患者一般资料为自变量，进行单因素及多因素Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 痴呆患者发生院内获得性肺炎的单因素分析及感染率113例老年痴呆患者，发生院内获得性肺炎27例，感染率为23.89%。单因素分析结果显示，继发院内获得性肺炎与合并糖尿病、精神行为症状控制不稳定、吞咽困难、长期卧床、低蛋白血症、慢性支气管炎病史、住院时间超过3月、反复使用抗生素相关有关（P＜0.05），见表1。

表1 痴呆患者并发院内获得性肺炎的单因素分析

续表1

2.2 痴呆患者继发院内获得性肺炎多因素分析 多元Logistic回归分析结果显示，精神行为症状控制不稳定、合并糖尿病、吞咽困难、慢性支气管炎病史、反复使用抗生素是痴呆患者继发院内获得性肺炎的独立相关因素，见表2。

表2 痴呆患者并发院内获得性肺炎的多因素分析

3.讨论

痴呆在老年精神科是常见疾病，痴呆发生后由于认知功能全面下降且病程较长，总体病情呈现逐渐加重的不可逆趋势，给患者及家庭带来严重不良后果。随着病情进展，痴呆患者住院期间可能因营养不良、照料者疏于照顾导致感染发生，常见感染包括肺部感染、泌尿道感染、皮肤感染等［6］。感染发生后不仅会加重患者病情，而且会影响预后，感染发生后会进一步降低患者生活自理能力及生活质量，加重患者的经济负担及照料者负担。随着住院时间的延长，特别是长期住院的老年痴呆患者，通常会出现各种院内感染，加速患者认知功能损害，严重者可导致死亡。研究显示，痴呆患者肺部感染风险因素包括精神行为症状控制不稳定，合并糖尿病、吞咽困难、慢性支气管炎、住院时间超过3月、反复使用抗生素等。①99%以上的痴呆患者都可能伴发不同的精神行为症状，精神行为症状大致包括情感症状、精神病样症状、脱抑制症状和活动过度症状等四个方面［7］，随着痴呆病情发展，大多数痴呆患者会出现严重的精神行为症状，多合并情感障碍、行为紊乱和定向障碍等，情感表现淡漠、情感衰退，晚期出现情感完全不能表达等［8］。依据照护者提供的相关信息对痴呆患者12种精神行为进行NPI-Q评估［9］，NPI包括抑郁、焦虑、幻觉、妄想、激越、欣快、淡漠、易激惹、脱抑制、异常运动、睡眠行为障碍及食欲障碍12项症状，NPI总分为各项症状频率乘以严重程度总和，总分144分。每个领域都有一个问题，通过询问判断该领域行为症状是否存在。如该项精神行为症状存在，则进一步评定这种症状的频率和严重性，频率是利用4分量表评价的；严重性是使用3分量表评价的，每项频率和强度的评分相乘即该项精神行为症状行为的得分，为0～12分，得分≥9分通常考虑为明显存在问题［10］。其中脱抑制状态和活动过度容易导致患者体力过度消耗，研究显示NPI-Q评分越高，感染概率越大。②糖尿病：糖尿病患者体液免疫和细胞免疫反应受损，血流缓慢，组织灌注不足导致缺氧，从而容易导致机体发生感染［11］。糖尿病患者糖化血红蛋白通常高于正常水平，患者的血液黏滞度较高，这些都会损伤肺泡毛细血管，使得通气／血流比值失调，降低肺泡表面活性物质诱发感染发生；晚期糖尿病患者通常继发糖尿病肾病，导致营养不良、免疫力下降，引起肺部感染发生；对于血糖控制不佳的患者，长期的高血糖有利于细菌的生长繁殖，导致感染发生后，病情不易控制［12，13］。③吞咽障碍：洼田饮水试验评分≥Ⅲ级，确诊为合并吞咽障碍，痴呆合并吞咽障碍者进食时食物在咽喉部滞留时间较长，容易导致误吸，导致吸入性肺炎，而且吞咽障碍会影响患者的饮食摄入而导致营养不良，降低患者本身免疫力，增加感染风险［14］。有研究认为，认知功能严重受损可影响口腔期、咽期口面部及喉部肌肉的运动功能，导致吞咽障碍，是肺部感染发生的重要环节［15］。④反复使用抗生素：反复使用抗生素会破坏机体内局部微生态环境平衡，抑制或杀灭人体正常菌群，给有害细菌的生长繁殖提供机会，导致体内菌群失调，增加感染风险。滥用抗生素会增加细菌的耐药性，致敏感菌逐渐被耐药菌替代，产生多重耐药菌，在临床诊治过程中普遍存在联合应用抗生素、广覆盖、用药时间长、起点高等特点［16］，增加院内感染风险。⑤慢性支气管炎：患者可出现细支气管、肺泡间质大量的巨噬细胞聚集，伴少量炎性细胞浸润、支气管分泌物增多、轻度纤维化、纤毛运动功能减弱等，这些会增加肺部感染风险［17］。

对于痴呆患者并发院内获得性肺炎根据其危险因素提出以下几点治疗建议：①对于合并明显精神行为症状，特别是对于合并激越、脱抑制、攻击性行为的患者，应尽早积极控制精神症状，督促家属做好看护工作，给予患者充分营养支持，维持水电解质平衡，避免患者体力过度消耗，导致免疫力下降，继发感染。②对于合并糖尿病患者，应定时监测血糖，关注饮食，将血糖控制在合理范围。③对于吞咽障碍患者，只要病情允许，都应该在早期对病情做出评估，指导家属协助患者做好个体化吞咽康复训练，进食时尽量抬高床头，避免误吸，食物以软食为主，避免反复吞咽，进食后给予口腔护理，必要时短期予鼻饲管营养支持，避免吸入性肺炎的发生。④对反复使用抗生素患者，应尽早完善病原学检查，根据药敏结果选择抗生素，治疗过程中及时复查血常规、降钙素原、C反应蛋白等感染指标，监测体温，合理疗程使用抗生素。⑤对于慢性支气管病史患者，鼓励尽早戒烟，尽量减少探试，避免交叉感染，保持病房内空气流通，定时空气消毒，如发生院内获得性肺炎，在条件许可情况下给单间安置，避免交叉感染，早期给予抗感染治疗，避免病情进一步加重。

综上所述，痴呆患者发生院内获得性肺炎危险因素较多，本研究显示精神行为症状控制不稳定、合并糖尿病、吞咽困难、慢性支气管炎病史、反复使用抗生素是引起痴呆患者发生院内获得性肺炎的危险因素，临床应针对以上危险因素制订干预措施，从而达到有效控制痴呆患者院内获得性肺炎的发生。对于已经发生院内感染的痴呆患者，应早期完善细菌病原学检测及药敏试验，保证抗生素合理规范使用。