陈丽娟，张红闯，孟庆飞

因先天性因素、颌骨肿瘤或创伤等引起的颌骨缺损是临床最常见的口腔颌面部缺损类型，根据国内有关机构1978—2004年的口腔门诊患者统计，颌骨缺损患者占整个颌面缺损患者的83.6%[1]。颌骨缺损，尤其是上颌骨缺损后，将严重影响患者的容貌外观、咀嚼、吞咽、语音及心理等，从而在心理和生理上对患者造成严重伤害。目前，临床上多以赝复体义齿进行上颌骨缺损的修复治疗，通过赝复体支架恢复缺损的颌骨，支撑面中部的骨架外观；通过人工牙恢复缺损的天然牙，改善患者的外观和咀嚼等功能[2-4]。但是，在治疗过程中，如何使赝复体义齿在口腔复杂环境中获得足够的固位力，是上颌骨缺损修复的难点。本文对2009年至2018年期间于我院口腔科治疗的27例上颌骨缺损行赝复体(固位方式有弯制卡环、铸造卡环和附着体联合铸造卡环等三种)修复患者的临床资料进行回顾性分析，比较研究不同固位方式赝复体义齿修复后，各自临床疗效的差异。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选取2009年1月—2018年12月于徐州市第一人民医院口腔科就诊的单侧上颌骨缺损伴口鼻腔交通的患者27例，其中男性16例，女性11例，年龄19～68岁，平均年龄34.9岁。病例纳入标准[4]：患者上颌骨缺损但保留有软腭；口腔黏膜愈合良好且为术后或放疗后2个月以上，全身状况尚可；开口度2.5 cm以上，健侧前后牙区有4颗以上健康余留牙可供义齿固位。

1.2 临床分组

27例单侧上颌骨缺损患者，均采用赝复体义齿进行修复。将病人随机分为3组，其中弯制卡环固位组8例，铸造卡环组10例，附着体联合铸造卡环组9例。根据赵铱民上颌骨缺损分类法[1]，各组纳入病例的上颌骨缺损情况见表1。所有病例的临床诊疗均由同一人完成。

表1 各组病例上颌骨缺损情况分类列表Tab.1 Classification list of maxillary defect in each group

1.3 修复方法与过程

1.3.1 弯制卡环组 经详细口腔检查后，进行必要的牙体预备(如支托窝、隙卡沟等预备)，采用硅橡胶行分层多次印模法取制印模，围模灌注法复制超硬石膏模型，在健侧邻缺区前牙和后牙设计3～5个弯制卡环，完成胶托式赝复体义齿制作。

1.3.2 铸造卡环组 采用铸造卡环联合中空式铸造支架制作赝复体义齿，其余临床操作同弯制卡环组。

1.3.3 附着体联合铸造卡环组 以近颌骨缺损区两颗相邻前牙为基牙制作“烤瓷联冠+栓体栓道式附着体”、健侧后牙区3～4颗基牙放置铸造卡环或联合卡环组，中空型铸造支架式赝复体义齿修复，其余同上。

1.4 评价方法

1.4.1 咀嚼效率 患者佩戴义齿并正常行使功能1周后，采用重量法[5]测试咀嚼效率：取2.0 g去皮花生，分瓣，嘱患者在口内单侧咀嚼40次吐出，清水反复多次漱口吐出残留花生，用筛眼直径为2.4 mm的筛过滤，天平称出未过筛的花生量。计算结果：咀嚼效率=(总量-余量)/总量×100%。

1.4.2 语音清晰度 采用汉语语音清晰度测试表进行测定，该字表含汉字100个。测试时选择安静的房间作为测试室，患者取端坐位，按照语音测试表顺序朗读并录音。由5名经专业培训的人员根据患者录音和标准字表进行语音清晰度比对，计算清晰度。语音清晰度=念对字总数/字表字总数×100%。取5名评委的平均值为该患者的语音清晰度值[6]。

1.4.3 患者满意度主观性评价 患者佩戴赝复体义齿3～6个月后，通过视觉模拟评分法[7]对义齿满意度相关问题进行问卷调查：①赝复体舒适度：0表示佩戴赝复体异物感明显，100表示无明显异物感；②语音清晰度自评：0表示发音不清，无法沟通，100表示沟通完全无障碍；③赝复体固位稳定性：0表示咀嚼或发音时赝复体松动或脱落，100表示赝复体稳固无松动脱落；④咀嚼功能：0表示赝复体无法咀嚼，100表示咀嚼无明显障碍；⑤美观：0表示佩戴赝复体不能改变容貌外观，100表示改善外观明显；⑥总体满意度：0表示极不满意，100表示非常满意。

1.5 统计学方法

运用SPSS 21.0对3组患者佩戴赝复体义齿后咀嚼效率、语音清晰度和个人满意度等观察数据进行单因素方差分析，对有显著性差异的结果用Tukey HSD Test进行多重两两比较分析，检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 咀嚼效率和语音清晰度比较

单侧上颌骨缺损患者分别采用3种不同固位方法进行赝复体义齿修复后，患者的咀嚼效率和语音清晰度均可恢复50%以上，均可在口腔内行使一定的功能，但是三组评价数据仍存在一定的差异性。①咀嚼效率：附着体联合铸造卡环组的咀嚼效率最高，铸造卡环组次之，弯制卡环组最低，且组间比较均有显著性差异(P<0.05)；②语音清晰度：弯制卡环组的语音清晰度最差，附着体组最高，但与铸造卡环组相比，两组间差异无统计学意义(P=0.34)(见表2)。

表2 各组患者佩戴赝复体后的咀嚼效率和语音清晰度Tab.2 Masticatory efficiency and speech intelligibility of patients in each group after wearing prosthesis %

2.2 患者主观满意度评价结果

随访3～6个月，患者佩戴附着体联合铸造卡环固位的赝复体，自我舒适度感觉最好，弯制卡环组舒适度得分最低。在语音清晰度、固位稳定性和咀嚼功能方面，铸造卡环和附着体联合铸造卡环固位的赝复体义齿得分更高，均显著高于弯制卡环组义齿，附着体组义齿的得分最高。从美观性角度比较，附着体固位的义齿美观性最好，显著高于其他两组(P<0.05)，铸造卡环组的美观性能最低(见表3)。

表3 各组患者佩戴赝复体后主观满意度分值Tab.3 Self satisfaction scores of patients in each group after wearing prosthesis

3 讨 论

在采用赝复体修复颌骨缺损时，成功的赝复体应在口腔内固位稳定，舒适，能发挥咀嚼、吞咽、发音等功能。在这些条件中，赝复体修复颌骨缺损成功的关键在于赝复体的固位，良好的固位是其发挥咀嚼、语音等功能的前提条件[8]。对单侧上颌骨缺损，由于其仍有一定数量的健侧天然牙存留，因此可以通过弯制或铸造卡环、附着体等传统固位体或颧种植体[9-10]、3D打印数字化赝复体[11]等新兴技术，为赝复体提供固位。与外科手术修复颌骨缺损、颧种植体支持的赝复体相比，传统固位的赝复体具有较快修复颌骨缺失的软硬组织、关闭口鼻腔交通、快速改善患者语音、咀嚼等功能、从而在较短时间内重建患者自信和提高生活质量等优势；另外，义齿制作简便、便于调改，还便于随时探查术后肿瘤复发情况[12]。

就卡环和附着体固位对赝复体固位效果的影响及对天然牙和腭部骨组织的应力分布情况，很多学者进行了研究。Sun等[13]通过三维有限元分析认为，在赝复体行使功能时，Mini-SG/F附着体的固位力和对周围组织的保护显著优于铸造圈型卡环。孙嘉怿等[14]分析比较了卡环、精密附着体和颧种植体3种固位体对上颌骨单侧缺损修复的生物力学影响，结果显示，采用附着体固位技术的牙槽骨舌侧应力和健侧基牙牙根部应力均显著小于采用卡环和颧种植体固位的情况。Chen等[15]通过功能性量表比较患者佩戴不同固位技术的赝复体后的变化，发现佩戴球帽附着体固位的赝复体在固位力、咀嚼效率、语音等方面显著高于卡环固位组，而磁性附着体组可能因其固位性能稍差，与卡环组的上述几项指标基本相近。

在本研究中，采用的是栓体栓道式附着体，其固位性能与球帽附着体相近，但稳定性更好。研究结果表明(见表2、3)，附着体固位的赝复体在咀嚼效率、语音清晰度测定及患者主观满意度评分方面均显著优于卡环组，进一步验证了栓体栓道式附着体固位技术在修复单侧上颌骨缺损病例的优势。由于弯制卡环与基牙的接触为点或线接触，而铸造卡环组与基牙呈面接触，对基牙的卡抱面积大，固位摩擦力亦更大，同时，铸造支架较塑胶支架体积更小，故铸造卡环固位的赝复体在咀嚼效率、语音清晰度和主观满意度指标(舒适度、语音清晰度、固位稳定性和咀嚼功能)方面均优于弯制卡环组。但是，相比于弯制卡环，铸造卡环更宽、更粗，在前牙区基牙上使用对美观的影响较大，患者主观满意度评分略低于弯制卡环组。

由此可见，在单侧上颌骨缺损修复时，如健侧有多个天然牙存在，则采用铸造卡环固位或附着体固位的赝复体修复，可以获得较好的固位性能，并能较好地在口腔中行使功能；在有条件的情况下，选择栓体栓道式附着体或球帽附着体固位效果更佳。但对于上颌骨缺损但无余留牙或无足够牙槽骨行传统种植体固位时，必要时可以考虑颧种植体支持的赝复体义齿修复，以获得更好的固位效果[9-10,16]。同时，随着新型义齿材料研发[17]、数字化扫描技术[18]、三维有限元对赝复体受力分析的辅助设计[19]和3D打印技术[20-22]等新型材料和技术的进步，颌骨缺损的赝复体义齿将会变得更为便捷、精准和舒适，从而更好地提高此类患者的生活质量。

由于本研究中纳入的病例数相对较少，且随访时间较短，不同固位方式对赝复体修复单侧上颌骨缺损的远期疗效仍有待于进一步观察和研究。