王立彪

(河南中医药大学第一附属医院 儿科，河南 郑州 450000)

百日咳综合征是由百日咳鲍特菌以外的其他病原体所引起的一组以痉挛性咳嗽、憋闷(阵发性青紫)、咳嗽末伴鸡鸣样回声为特征的临床症候群。临床症状上与百日咳类似，病程长，咳嗽剧烈可引起结膜充血、舌系带下溃疡等，易合并肺炎、肺不张等，严重者甚至引起呼吸暂停、呼吸衰竭及百日咳综合征相关性脑病等，严重威胁患儿健康。本研究收集了2016年6月至2018年7月于河南中医药大学第一附属医院儿科住院治疗的93例百日咳综合征患儿，从临床表现、并发症、辅助检查等方面进行回顾总结，分析不同肺部影像学表现百日咳综合征患儿的临床特征，为临床诊治提供参考依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年6月至2018年7月于河南中医药大学第一附属医院儿科住院治疗的93例百日咳综合征患儿。

1.2 诊断标准百日咳综合征目前尚无特异性诊断标准，本研究参考第7版《诸福棠实用儿科学》百日咳拟定诊断标准[1]：(1)具有类似百日咳的典型的阵发性痉挛性咳嗽，伴有或不伴有咳后鸡鸣样回声；(2)本地区无百日咳流行，无百日咳接触史；(3)行百日咳鲍特菌PCR检测阴性；(4)除外合并严重贫血、先天性心脏病、支气管哮喘。重症百日咳综合征诊断标准[2]：患儿出现反复呼吸暂停、低氧血症、百日咳综合征相关性脑病及心血管功能障碍之一者考虑重症病例。

1.3 分析方法分别收集患儿的一般资料、临床表现、实验室检查及并发症等情况。一般资料包括：性别、年龄、发病季节及是否接种百白破疫苗。临床表现：分为卡他期及痉咳期症状两部分。卡他期主要观察是否出现：轻微咳嗽、鼻塞流涕、喷嚏、发热、咽痛5个症状。痉咳期主要观察是否出现：痉挛性咳嗽、鸡鸣样回声、咳后呕吐、阵发性青紫(憋闷)、咳痰、结膜充血、发热、呼吸暂停、抽搐、低氧血症、循环障碍11个症状。辅助检查：白细胞(white blood cell，WBC)计数及分类、呼吸道病原学检查(病原学17项及痰培养)、肺部X线检查。

2 结果

2.1 一般资料2016年6月至2018年7月河南中医药大学第一附属医院儿科共收治103例百日咳综合征住院患儿，排除观察项目不全的10例，共纳入93例。93例患儿中男45例(48.4%)，女48例(51.6%)。发病年龄1～168个月，中位发病年龄4个月。其中小于3个月14例(15.0%)，3～6个月42例(45.2%)，7～12个月30例(32.2%)，1岁以上7例(7.5%)。发病季节上全年均有散发病例，其中春季28例(30.1%)，夏季30例(32.3%)，秋季19例(20.4%)，冬季16例(17.2%)。见图1。百白破疫苗(diphtheria-tetanus-pertussis，DTP)接种1次及以上者49例(52.7%)，未接种者44例(47.3%)，其中未到接种年龄的占未接种者的31.8%(14/44)。既往病史：过敏性疾病11例(11.8%)，反复呼吸道感染2例(2.2%)，新生儿肺炎3例(3.2%)，脑损伤2例(2.2%)，重症肺炎2例(2.2%)，胃炎1例(1.1%)。

图1 百日咳综合征发病月份分布

2.2 临床表现卡他期症状：轻微咳嗽89例(95.7%)，鼻塞、流涕43例(46.2%)，发热13例(14.0%)，喷嚏11例(11.8%)，咽痛0例。痉咳期症状：痉挛性咳嗽93例(100%)，鸡鸣样回声21例(22.6%)，咳后呕吐27例(29.0%)，阵发性青紫 92例(98.9%)，咳痰89例(95.7%)，发热27例(29.0%)，结膜充血2例(2.1%)，低氧血症7例，无呼吸暂停、抽搐、循环障碍病例。

2.3 实验室检查

2.3.1外周血常规 外周血WBC分布在(3.60～45.40)×109L-1，中位WBC 11.15×109L-1。其中WBC<×109L-11例(1.0%)，WBC4≥4×109L-1且<10×109L-135例(37.6%)，WBC≥10×109L-1且<20×109L-146例(49.5%)，WBC≥20×109L-111例(11.8%)。淋巴细胞百分比8.36%～86.50%，平均(58.53±15.96)%，其中淋巴细胞百分比≥60% 46例(49.5%)，<60% 47例(50.5%)。

2.3.2病原体 患儿入院后均完善痰培养、呼吸道病原学17项检查。其中肺炎支原体阳性1例(1.1%)，柯萨奇病毒阳性4例(4.3%)，腺病毒阳性1例(1.1%)，呼吸道合胞病毒阳性3例(3.2%)，肺炎克雷伯菌阳性1例(1.1%)，金黄色葡萄球菌1例(1.1%)，卡他莫拉菌1例(1.1%)，铜绿假单胞菌 1例(1.1%)，真菌 2例(2.2%)，病原学不详76例(81.7%)。

2.3.3肺部影像学 93例患儿均接受肺部DR或CT检查，其中呈肺炎样改变56例(60.2%)，呈支气管炎改变37例(39.8%)。

2.4 治疗入院后均接受阿奇霉素、红霉素等抗感染治疗，合并细菌感染者根据药敏结果联合其他抗生素治疗。同时采取止咳化痰、平喘等对症治疗。并发低氧血症及呼吸衰竭的患儿，除常规呼吸道管理外，接受持续气道正压通气或有创机械通气治疗。93例患儿均症状好转出院，无死亡病例。住院时间5～21 d，中位住院时间9 d。

2.5 不同影像学表现患儿的临床特征及实验室检查将 93例患儿按肺部影像学分为肺炎组(56例)和支气管炎组(37例)。肺炎组卡他期鼻塞流涕症状患儿比例高于支气管炎，差异有统计学意义(χ2=4.710，P=0.030)，其他临床症状、性别、年龄、接种DTP、重症发生率、外周血WBC及淋巴细胞百分比比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 肺炎组与非肺炎组患儿临床特点比较

3 讨论

百日咳综合征是由百日咳杆菌以外的其他病原体引起的一组临床症状类似百日咳的综合征，该病的具体病原体及发病机制尚未明确。目前认为其发病机制与百日咳类似[3]，是由病原微生物附着在呼吸道上皮细胞的纤毛上，繁殖并释放毒素，影响纤毛运动，以致炎症分泌物排出障碍，分泌物刺激呼吸道末梢神经引起痉挛性咳嗽，痉咳时气流通过快速开闭的声门将分泌物冲出。儿童尤其是婴儿由于其支气管管径及声门生理性狭小，加上炎症时气道管壁充血水肿，极易引起分泌物阻塞，引起窒息、憋闷、惊厥等。

本研究对93例百日咳综合征患儿的临床资料进行分析发现：该病全年均可发生，尤以春夏季为主，与国内相关报道类似[4-5]；既往有研究报道该病好发于婴幼儿，尤其是6个月以内的婴儿，且男性多于女性[6-7]。本研究发现，百日咳综合征多发生于6个月以下患儿(60.2%)，与国内相关报道一致，但未显现出明显的性别差异。

关于百日咳综合征的临床分期目前主要参考百日咳，百日咳患者典型病程一般持续2～3个月，分为卡他期、阵咳期及恢复期[1]。本研究发现百日咳综合征患儿卡他期的症状与百日咳类似，按其出现的频次依次为轻度咳嗽、鼻塞流涕、发热、喷嚏。阵咳期的症状依次为痉挛性咳嗽、阵发性青紫、咳痰、呕吐、发热、鸡鸣样回声及结膜充血，几乎所有的患儿阵咳期均出现了痉挛性咳嗽、阵发性青紫、咳痰症状，而作为百日咳典型症状的“鸡鸣样回声”在百日咳综合征中的发生率并不高，仅有22.6%。

病原学是区别百日咳与百日咳综合征的关键，本研究发现呼吸道合胞病毒、副流感病毒Ⅱ型、流感嗜血杆菌及肺炎支原体等为百日咳综合征常见病原体，与国内相关报道一致[8-9]。此外，本研究还发现柯萨奇病毒也可引起百日咳综合征，然而病原学的总检出率(18.3%)并不理想，尚需进一步提高。我国儿童百日咳现行诊断及治疗建议[10]提出<3月龄儿童可将外周血WBC≥20×109L-1伴淋巴细胞增多作为一项诊断标准，本研究发现百日咳综合征患儿中位WBC为11.15×109L-1，多小于20×109L-1，有别于典型百日咳外周血WBC[11]，因而无条件进行百日咳鲍特菌检测的基层医院可以考虑将WBC总数是否低于20×109L-1作为百日咳与百日咳综合征的简单筛查指标。

百日咳综合征患儿合并肺炎的人群发病率目前并不清楚，现有发病率统计多局限于百日咳综合征住院患儿。国内相关报道显示百日咳综合征住院患儿合并肺炎的比例为25%～68%[7,11]，本研究影像学确诊的肺炎病例为60.2%，与国内报道类似。本研究通过比较不同影像学表现患儿的临床特点，发现仅从临床症状及血常规上判断百日咳综合征患儿的肺部影像学改变比较困难，当患儿卡他期鼻塞流涕症状明显时尤需完善肺部影像学检查，以注意合并肺炎的可能。

综上所述，百日咳综合征大多出现于6月龄以下儿童，春夏发病较多，男女均可发病，该病起病隐匿，若患儿出现阵挛性咳嗽、阵发性青紫、咳痰症状时应当注意该病的可能，而不必以“鸡鸣样回声”作为特征性诊断。当患儿卡他期鼻塞流涕症状明显时建议完善肺部影像学以注意合并肺炎的可能，此外无条件行百日咳鲍特菌检测的基层医院可以考虑将WBC总数是否低于20×109L-1作为百日咳综合征与百日咳的简单筛查指标。