王 颖，白若钥

1.陕西省友谊医院(西安710068);2.陕西省延安市人民医院(延安716000)

近年来，接受维持性血液透析的终末期肾病患者逐渐增多，血管通路是确保透析效果和改善预后的生命线，然而，治疗中血管通路栓塞的发生率较高，对患者的预后影响较大[1]。尽管绝大多数情况下，经皮血管腔内球囊扩张成形术可治疗血管通路栓塞，但术后血管通路通畅情况是透析效果的重要影响因素。血管通路是否通畅，可能受炎症、血栓形成和移植物选择等因素影响。血栓形成前通常处于一种凝血-纤溶失衡状态，逐渐可进展为血管通路栓塞，其机制尚未完全阐明[2-3]。Milburn等[4]以凝血酶-抗凝血酶复合物(Thrombin-antithrombin complex，TAT)作为凝血功能的敏感标志物，发现70例维持性血液透析患者血清TAT水平明显升高，与血管通路通畅率呈负相关。与此同时，凝血-纤溶失衡可抑制纤溶功能，亦可导致高凝状态，其中内皮细胞功能障碍是抑制纤溶蛋白溶解的主要原因。血浆纤溶酶-α2纤溶酶抑制物复合物(Plasminase-alpha 2 plasminase inhibitor complex，PIC)被公认为反映血浆纤溶酶含量的有效纤溶指标[5]。TAT/PIC比值亦可用于反映凝血后纤溶反应，评估凝血-纤溶失衡程度，有望在预测血管通路栓塞上取得突破性进展。本研究目的在于分析TAT、PIC、TAT/PIC比值、纤维蛋白降解产物(FDPs)等标志物是否与血管通路栓塞有关，探讨凝血-纤溶失衡对预测维持性血液透析患者血管通路栓塞的效能。

资料与方法

1 一般资料 选择我院自2016年1月至2017年6月接诊的183例维持性血液透析患者作为研究对象，其中男101例,女82例；年龄21～73岁，平均年龄(62.47±7.83)岁；透析龄4个月至16年，平均(4.27±0.68)年；体质量指数20～28 kg/m2，平均(22.47±1.59) kg/m2；病因：糖尿病肾病90例、肾小球肾炎51例、肾硬化25例、多囊肾疾病8例、其他9例；血管通路类型：动静脉瘘139例、动静脉移植44例；位置：前臂158例、上臂25例；球囊类型：常规类型125例、切割类型49例、防滑类型9例。病例纳入标准：拟行血管通路干预；彩超检出至少一个狭窄病变<7 cm，狭窄率≥50%，血流量减少，血流阻力指数增大；经医院伦理委员会批准通过，患者及其家属知悉研究内容并签署知情同意书，承诺配合治疗和随访。排除标准：年龄<18岁或>80岁者；入组前1周发现狭窄病灶合并血栓形成、凝血功能障碍、败血症、血管通路感染和血栓性闭塞者；既往长期接受红细胞生成刺激剂或抗血小板药物治疗者。

2 研究方法 在研究开始时血管通路干预前，采用彩色多普勒超声检查，测定内瘘血流量和血流阻力指数，这是反映血管通路通畅的重要参数。在建立血管通路时采集血样5 ml，离心分离血浆进行凝血和纤溶功能检测，以凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)和纤溶酶-α2纤溶酶抑制物复合物(PIC)分别为凝血功能和纤溶功能的标志物，采用酶免疫分析法检测TAT(正常参考水平≤3.0 ng/ml)，乳胶光度免疫分析法检测PIC(正常参考水平≤0.8 μg/ml)，乳胶免疫测定法检测FDPs(正常参考水平≤4.0 μg/ml)和凝血酶原时间-国际标准化比值(PT-INR)，计算TAT/PIC比率。将剩余血浆和血清样品放置在-80℃冰箱中，待测；采用酶联免疫吸附法检测血清炎症标志物：C反应蛋白、肿瘤坏死因子α和白细胞介素-6，其他因素均用常规分析法测定，纳入本研究的协变量包括年龄、性别、透析龄、合并症、体质量指数和各生物学参数。

3 随访及观察指标 随访6～21个月，以定期回院复查、治疗或电话联系的方式随访，以血管通路栓塞为随访终点，如血运重建或通路维护；比较血管通路栓塞组与血管通路通畅组患者的临床特征，包括性别、年龄、透析龄、体质量指数、收缩压、糖尿病、血管通路情况(动静脉移植、血流量、流量和阻力指数)、血细胞(白细胞、血红蛋白、血小板)、凝血纤溶指标(TAT、PIC、PT-INR、FDPs)、血清指标(白蛋白、肌酸酐、尿素氮、钙、磷、碱性磷酸酶、C反应蛋白、白细胞介素-6和肿瘤坏死因子α)。

结 果

1 血管通路栓塞组与血管通路通畅组临床特征比较 所有患者均获得随访，平均随访(12.84±5.67)个月，发生血管通路栓塞65例，血管通路栓塞组平均随访(14.52±4.93)个月，血管通路通畅组平均随访(12.23±5.98)个月；血管通路栓塞组与血管通路通畅组在动静脉移植比例、流量、阻力指数、血浆TAT、PIC 、TAT/PIC比值、FDPs水平上比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 血管通路栓塞组与血管通路通畅组的临床特征比较

2 维持性血液透析患者血管通路栓塞的独立危险因素分析 COX多因素回归分析，动静脉移植、流量和TAT/PIC比值均是血管通路栓塞的独立危险因素(P<0.05),见表2。

3 凝血-纤溶失衡对预测血管通路栓塞的效能分析 ROC曲线分析，TAT/PIC比值预测血管通路栓塞的AUC为0.894(最佳截断点值：4.19，标准误：0.078，渐进Sig：0.004，95%CI：0.000～1.000)，明显大于流量的0.611(最佳截断点值：352，标准误：0.093，渐进Sig：0.414，95%CI：0.330～0.892)，差异有统计学意义(Z=2.332，P=0.020),见图1。

4 血管通路通畅率的生存曲线分析 TAT/PIC比值≥4.19×10-3患者21个月累计血管通路畅通率为34.17%，明显低于TAT/PIC比值<4.19×10-3患者的75.86%，经Log-Rank检验，差异有统计学意义(χ2=5.015，P=0.025)，见图2。

图1 TAT/PIC比值和流量预测血管通路栓塞的ROC曲线

图2 Kaplan-Meier法分析不同TAT/PIC比值患者血管通路畅通率差异

表2 维持性血液透析患者血管通路栓塞的独立危险因素分析

讨 论

长期血液透析使终末期肾病患者血管内皮细胞功能受损，进一步引起机体凝血、纤溶系统异常，导致凝血-纤溶失衡，与血小板异常、贫血、抗凝剂使用等因素一起，可能对血管通路血栓形成的发生有影响[6]。TAT是反映凝血系统激活的分子标志物，PIC是反映纤溶成分激活的分子标志物，TAT/PIC比值被用于评价凝血-纤溶失衡[7-8]。由于凝血-纤溶失衡与长期血液透析患者血管通路栓塞之间有无因果关系，能否采取措施预防，均尚未形成统一定论。本研究采取前瞻性研究，目的在于观察维持性血液透析患者的凝血-纤溶失衡和血管通路栓塞情况，分析TAT/PIC比值对血管通路栓塞的预测效能，有望为及时采取预防措施提供证据支持。

从本研究表1结果可知，血管通路栓塞组与血管通路通畅组在动静脉移植比例、流量、阻力指数、血浆TAT、PIC、TAT/PIC比值、FDPs水平上差异均有统计学意义,提示长期血液透析患者血管通路栓塞可能与血管通路类型、血流动力学、高凝状态及纤溶障碍有关。究其原因，考虑在于上述原因均是血管通路血栓形成的危险因素。任红旗等[9]研究表明，随着透析龄延长，动静脉移植比例逐渐升高，术后血管通路栓塞的风险亦随之增大。Hideo等[10]研究显示，血管通路流量小、阻力指数大，均是影响维持性血液透析患者血管通路使用寿命的重要因素。与上述研究结果相似的是，本研究发现血管通路类型和血流动力学均是影响长期血液透析患者血管通路通畅性的重要因素，但并不能解释血管通路栓塞的根本原因。国外研究表明，维持性血液透析患者是血栓栓塞性疾病的高危人群，认为原因与血小板聚集功能增强、血管内皮细胞损伤和贫血等因素有关[11]。由此笔者推测，凝血和纤溶异常，可能是维持性血液透析患者血管通路栓塞的主要原因。本研究发现发生血管通路栓塞的维持性血液透析患者血浆TAT水平升高，PIC水平降低，必然会减弱机体抗凝作用，加剧高凝状态，使患者有发生血栓的危险。也有研究认为，长期血液透析患者在血管通路栓塞时血浆PIC水平并非较正常时明显升高[12]，与本研究结果不同，原因可能与两项研究对象的抗血小板药物使用情况及凝血机能亢进程度存在差异有关。

本研究还发现，动静脉移植、流量和TAT/PIC比值均是血管通路栓塞的独立危险因素，说明维持性血液透析患者预后受多种因素影响。由于动静脉移植、流量均与维持性血液透析患者血管通路使用现状有关，在临床上可给予改进，对于减少血栓栓塞具有积极作用。而TAT/PIC比值是反映凝血-纤溶失衡的敏感且特异指标，本研究通过COX多因素回归分析显示，维持性血液透析患者TAT/PIC比值增大，血管通路栓塞风险随之显著增大，与付阳等[13]研究表明TAT/PIC比值增大时，维持性血液透析患者纤溶功能明显受损、血管通路栓塞风险增大的这一观点相符。究其原因，可能与维持性血液透析进一步加重了终末期肾病患者原有的高凝状态和纤溶异常有关。在血液透析过程中透析膜直接与血液接触，不仅激活内源性凝血途径，还可能损伤血管内皮细胞，导致凝血酶增多，而TAT是凝血过程的最终产物，有效反映凝血酶生成量[14]。与此同时，血液透析过程中纤溶缺陷不仅与患者高胰岛素血症、脂类异常、高同型半胱氨酸血症有关，还与PIC过度释放有关，必然加剧机体纤溶功能异常。由此可见，随着维持性血液透析年龄增大，患者往往存在凝血-纤溶失衡，增大血管通路栓塞风险。正如Saigusa等[5]发现终末期肾病患者在一次血液透析后血浆中TAT水平明显升高，PIC水平随之降低。其他学者的研究也发现终末期肾病患者存在高凝状态和血小板凝集功能亢进及继发纤溶拮抗，透析过程则加重上述变化，导致血管通路栓塞发生[15]。

关于维持性血液透析患者的凝血-纤溶失衡原因，乔伟等[16]研究表明，在创伤、出血性疾病和终末期肾病的实验模型中，均观察到凝血酶激活纤溶抑制途径。也有研究显示，在接受血液透析的慢性肾病或腹膜透析的终末期肾病患者中存在不同程度的纤溶酶活性受损[17]。笔者认为，在终末期肾病患者中，纤溶酶分泌被拮抗，通过凝血诱导的纤溶反应降低，这可能是由于抑制了部分纤溶的生物启动。迄今为止，国内外临床均尚缺乏大型前瞻性研究分析凝血-纤溶失衡对血管通路栓塞的影响。从本研究的ROC曲线分析结果可知，TAT/PIC比值预测血管通路栓塞的AUC为0.894，明显大于血管通路流量的0.611，说明TAT/PIC比值预测血管通路栓塞的效能较好，与王立华等[18]的研究相符。究其原因，考虑为凝血-纤溶失衡不仅抑制纤溶，还形成高凝状态，降低血管通路流量，增大血栓形成风险，导致血管通路栓塞发生。与此同时，本研究发现TAT/PIC比值预测血管通路栓塞的最佳截值为4.19，且TAT/PIC比值≥4.19×10-3患者血管通路畅通率明显低于TAT/PIC比值<4.19×10-3患者；说明TAT/PIC比值升高的患者预后较差，原因在于维持性血液透析患者在高凝状态下血管通路内易形成微血栓，不仅影响透析充分性，还增大血管通路内残留血量，减小血管通路流量，加上纤溶功能障碍，易形成血栓，成为血管通路栓塞的高危人群。国内外研究已证实，维持性血液透析患者血管通路栓塞与某些凝血因子增多和纤溶活性降低有关[19-20]。

综上所述，凝血-纤溶失衡是导致维持性血液透析患者血管通路栓塞的重要危险因素，血浆TAT和PIC均可能是血管通路栓塞的有效标志物，TAT/PIC比值预测血管通路栓塞的效能较好。本研究的创新点在于观察了维持性血液透析患者凝血纤溶与血管通路栓塞的关系，为合理选择血管通路、使用抗凝剂和促红素提供证据支持。当然，本研究亦存在不足之处：首先这是一项单中心观察性研究，难以推广至所有接受长期血液透析的患者；其次，本研究只评估了一次TAT/PIC比值，在不同治疗阶段可能会有所不同；第三，未能排除血管通路特征、用药、病因等危险因素的潜在影响；有待日后扩大研究规模，深入分析维持性血液透析患者并发凝血-纤溶失衡的病理机制，探讨TAT/PIC比值与动静脉移植、流量的关系，为临床制定延长血管通路使用寿命的诊治措施提供依据。