樊 慧，缑亚楠，杨 魁，辛 霞，金鲜珍，乔莉娜

（西安交通大学第一附属医院，陕西710061）

直肠癌在恶性肿瘤死因中排名第4 位，中位与低位直肠癌约占所有直肠癌的75%[1-2],经腹会阴联合直肠癌根治术(Miles 手术)仍是治疗低位直肠癌的经典术式，普遍应用于临床[3]，该术式的永久性乙状结肠腹壁造口在挽救病人生命的同时，有效提高了病人的生命质量[4]。但病人出院后由于缺乏造口护理知识，例如造口袋更换时间问题、如何选择造口产品及异常造口如何识别等，这些问题若不能正确处理会导致一系列并发症的发生。Matsumoto 等[5]的研究发现，肠造口术并发症发生率为20%左右。此外，身体外形的改变带来的社交障碍，引发病人一系列的心理变化。由于病人住院期间短期内并不能完全掌握造口护理相关知识及操作，所以出院后的造口护理知识、操作十分重要。本研究在金鲜珍等[6]的造口病人电子健康档案建立的基础上，将病人出院后护理相关知识提炼出七大板块：①常见造口护理用品及附件用品的选择；②造口袋正确更换流程；③正常造口与异常造口的识别；④造口术后日常饮食；⑤造口术后沐浴；⑥造口术后日常穿衣；⑦工作活动与社交。将造口相关知识做成PPT,利用手机录屏功能，制作成集图像、语音为一体的微课，并以微信公众号平台为依托，在此基础上实现了院外健康教育的目的，增强了病人及家属对造口护理的认识，应用效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究连续性选取2018 年5 月—2019 年5 月在西安交通大学第一附属医院普通外科接受经腹会阴联合直肠癌根治术并行永久性肠造口的病人70 例作为研究对象。纳入标准：①年龄≥18 岁；②临床病理学检查确诊为直肠癌；③行经腹会阴联合直肠癌根治术；④自愿参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：①癌症转移或合并其他疾病；②有精神疾病或语言障碍。根据历史对照法将其分成观察组和对照组，每组35 例。2018 年5 月—11 月收治 的35 例为 对 照组，其中男21 例，女14 例；年龄30～54（38.3±4.1）岁。2018 年12 月—2019 年5 月收 治 的35 例 为 观察组，其 中男19 例，女16 例；年龄29～53（36.7±3.7）岁。

1.2 干预方法 对照组给予常规造口护理、术前定位、术中1 期佩戴造口袋、术后护士在床旁给予家属示教造口袋佩戴流程、每周组织1 次群体造口健康教育大讲堂；出院前家属操作，护士指导反馈佩戴效果；出院后门诊随访、微信及电话指导。观察组在常规护理的基础上，给予基于微场景的健康教育。

1.2.1 干预前准备

1.2.1.1 干预组成员 参与研究者共6 名，包括2 名国际造口治疗专家、1 名国际造口治疗师、1 名医学专家、1 名医学博士、1 名普外科造口专科护士。干预前召开小组会议，讨论试验任务分配。其中两名造口治疗专家为试验总设计师，1 名造口治疗师为课件制作者，造口护士负责微课的录制，医学博士给予微课制作及公众号平台技术支持，造口治疗专家及医学专家对微课内容提出修改意见。试验前由两名肠内营养专家及医学专家对参与人员进行培训，内容包括实验设计、实验内容、失访如何处理、实验数据如何收集，以及数据标准如何确立等。此外，每完成1 个版块召开1 次小组会议，确保试验的准确性和顺利实施。

1.2.1.2 确定健康教育内容 由两名实施者从造口病人电子健康档案中提取病人术后健康教育需求相关信息。归纳分析为：①造口产品及造口附件知识缺乏；②造口袋更换流程存在问题；③无法准确识别正常造口与造口并发症；④术后饮食注意事项；⑤术后穿衣；⑥术后沐浴；⑦术后活动、工作、社交以及旅行。以病人需求为依据，以调查结果为基础，确定微课所需的内容。

1.2.2 素材准备

1.2.2.1 文字准备 两名实施者分别查阅国内外相关文献和造口领域权威专著，结合试验设计和调查结果，整理为通俗易懂的文字版，作为微课文本和字幕。整理后两名实施者对文字内容进行整合分析，保证文字言简意赅。

1.2.2.2 图片准备 由造口治疗师负责收集整理图片。图片可自己拍摄也可从两名造口专家和1 名造口治疗师处搜集案例图片。图片主要包括造口产品正面照、正常造口与造口并发症高清图、完整的造口更换流程照片。本研究主要使用康乐保和康维德系列产品，分别为一件式或两件式造口袋、造口粉、皮肤保护膜、防漏贴环、防漏膏、腰带和腹带；造口并发症图片主要包括：造口出血、坏死、造口黏膜感染、造口旁疝、造口水肿、造口周围皮炎等。饮食起居图片可在网络下载，但注意文图相符，尽量选择色彩明丽的图片。

1.2.2.3 微课制作工具准备 地点为普外科多媒体教室，准备多媒体投影仪1 套、智能手机1 部、电脑1 台。

1.2.3 微课制作过程

1.2.3.1 确定微课内容 研究人员基于微课时间短、浓缩性强、传播知识集中的特点，将微课分为7 个板块：①造口产品及造口附件知识；②标准造口袋更换流程；③正常造口与造口并发症的识别；④术后饮食注意事项；⑤术后穿衣；⑥术后沐浴；⑦术后活动、工作、社交以及旅行。微课每个版块总时长控制在5 min 左右。并按照此顺序利用WPS 软件制作PPT，内容多为图片，为增强视频观看效果，适当添加页面动态效果或添加动图。

1.2.3.2 课程录制 分为两次：第1 次试录和第2 次确定。微课为画外音，即观看者只能听到声音看不到人物，这样做有利于观看者集中注意力在讲授内容上。两名实施者1 人负责PPT 讲解，1 人负责录制。讲解人要求普通话标准，且熟悉文字底稿，讲解声音洪亮清晰，语气温和。录制人员确保画面稳定以及周围环境安静。其余3 名小组成员为评委，主要考评录制时间、声音、视觉效果、讲解内容病人是否能理解。结合3 名评委给出的意见和建议准备第2 次录制，最后由医学博士将微课上传至公众号，并进行维护。

1.2.3.3 微课具体内容 ①造口用品及附件用品的种类及功能：一件式、两件式造口袋；透明、不透明造口袋；平面底盘与微凸、凸面造口底盘；剪裁底盘与可塑底盘；附件用品分为保护皮肤类，如黏胶剥离剂、造口护肤粉、皮肤保护膜；预防渗漏类，如防漏膏、可塑贴环、弹力胶贴、腰带。对不同用品的作用进行简单介绍。如防漏贴环和防漏膏主要为防止大便稀薄时从皮肤间隙渗出，影响病人形象，减少对周围皮肤的损害；造口粉和皮肤保护膜主要起到皮肤屏障保护功效。②造口袋的标准更换流程，宜选择清晨空腹进行，更换时动作轻柔，一手按压皮肤，一手撕开造口袋；然后用无乙醇湿巾清理造口，期间观察造口周围是否有异常表现；防漏贴环和防漏膏使用蘸水棉签环形按压，造口底盘粘贴时尽量避开骨隆突处。③图与文字讲解同步，讲述8 种常见并发症具体表现及相似并发症间的区别。④日常衣物首选柔软、轻薄且透气性较好的，尽量选择系扣衣服，便于穿脱，提高病人的舒适度。⑤饮食对病人十分重要，饮食总原则为高营养、清淡易消化饮食；宜进食鱼肉、鸡蛋羹等蛋白质丰富的食物，增加新鲜水果、蔬菜的摄入；避免进食大蒜、洋葱、辣椒等刺激性食物，以及红薯、汽水等易于产气的食物。⑥日常沐浴时间宜在造口袋更换完毕后，尽量选择淋浴且时间不宜过长。⑦工作或外出旅行时，包内留备用造口产品一套。每到一处陌生地方，先确认卫生间位置以免紧急情况下慌张。

1.2.4 试验效果 指导病人及家属扫描微信公众号二维码，观看微课，结束后反馈病人有无疑问，提出建议与意见。结束后小组召开会议，就存在问题及时做出调整与更改，必要时更换微课内容。

1.2.5 微课上传 利用电脑高清处理，包括图片高清处理、PPT 润色、音效调整。将多次评审的最终微课上传至西安交通大学普外科公众号平台，依据已建立的造口病人健康档案邀请新病人关注普外科公众号。流程图见图1。

图1 流程图

1.3 效果评价 比较两组病人造口相关并发症发生率、病人对健康教育平台的满意度和生活质量评分。并发症包括造口感染、造口出血、下肢静脉血栓形成及肠粘连等。病人满意度=（满意例数+一般满意例数）/总例数×100%。生活质量评估采用欧洲癌症研究与治疗组织直结肠癌专用生活质量问卷（QLQ-CR），包括功能量表及症状量表两部分，其中功能量表评分越高表示生活质量越高，症状量表评分越低表示生活质量越高[7-8]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验；计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人并发症发生率比较 对照组并发症发生率（42.86%）明显高于观察组（11.43%），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组病人并发症发生率比较

2.2 两组病人对护理服务满意度比较 观察组病人满意率（94.29%）明显高于对照组（71.43%），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组病人对护理服务满意度比较

2.3 两组病人生活质量评分比较 观察组功能量表中的躯体功能、认知功能、情绪功能及社会功能评分均高于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。观察组病人症状量表评分中，疼痛、肠胃不适、疲乏评分均低于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组病人生活质量评分比较（±s） 单位：分

表3 两组病人生活质量评分比较（±s） 单位：分

组别对照组观察组t 值P例数35 35功能量表躯体功能66.12±5.51 82.33±6.22-9.245＜0.05认知功能52.97±1.90 76.31±2.12-9.012＜0.05情绪功能58.43±2.19 79.27±3.29-10.224＜0.05社会功能71.14±3.88 81.25±4.21-8.525＜0.05疼痛66.01±5.29 44.11±3.03 6.628＜0.05症状量表肠胃不适56.97±4.04 39.77±2.66 5.869＜0.05疲乏62.71±5.05 49.21±3.47 5.630＜0.05

3 讨论

造口病人造口知识缺乏是发生造口相关并发症的主要原因，若术后护理不当，容易出现一系列造口并发症。据文献报道，造口护理不当可能会出现造口感染、造口水肿、皮炎、大便失禁、社交受阻、生活质量下降、抑郁等负面影响[9-14]，不但影响了病人的自我形象，而且改变了病人的生活习惯[13]。为病人术后回归社会造成了很大的障碍。本研究结果显示，观察组造口术后并发症发生率（11.43%）明显低于对照组（42.86%），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。病人术后回到家中，凭借出院前的健康教育远远不能满足日常生活的需求。微场景健康教育平台有时间短、便捷、快速、简洁、易懂的优点，为病人获取造口知识提供而很好的通道。病人在更换时若出现错误或遗漏，可随时点开视频，切换至相应版块，对造口知识进行反复多次的练习，加深了对造口袋正确的更换步骤的理解，减少了造口袋更换错误引发的造口周围并发症的发生。

观察组病人对于微场景健康教育平台的满意率（94.29%）明显高于对照组（71.43%），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。大数据发展的背景下，微场景健康教育平台是“互联网+护理”时代的要求，应用于直肠癌术后肠造口病人中，能有效提高病人及家属对于造口知识的掌握，避免了出院后健康教育知识的遗忘，相较于传统健康教育更方便、更快速，减轻了病人往返于医院造成的经济负担。微场景健康教育平台的构建以人性化、体验化、短时记忆作为基础，充分调动病人的注意力，通过华丽的界面、多变的文字以及结构各异的图片可以极大地吸引病人的眼光和注意力[15]。而背景音乐的播放可以确保用户在浏览的过程不会感觉枯燥和乏味，对于提高病人阅览兴趣有着重要帮助。