毛二莉，周 莉，金 娟，胡翠琴，丁 慧，周秋敏，吴雏燕

（南京医科大学第一附属医院，江苏210029）

吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或食管的结构和（或）功能受损，不能安全、有效地把食物正常送到胃内的一个过程[1]。脑卒中后吞咽障碍发生率为42%～67%［2］。病人不能经口进食，唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，自净作用减弱，口腔中有害细菌繁殖，使用冲吸式口腔护理可以有效清洁口腔，提高口腔护理的质量[3]。高质量口腔护理是预防吞咽障碍引起的吸入性肺炎中至关重要的因素[4-5]。K 点（见图1）刺激[6]在2002 年由日本语言治疗师小岛千枝子发现，并发表在Dysphagia 杂志上，已经被治疗师和护士广泛应用于吞咽障碍的治疗护理中。K 点在磨牙后三角的水平上，腭舌弓和翼突下颌帆的中间，实际有个明显标记性的凹陷。冲吸时产生的负压刺激是在吞咽障碍口腔期治疗中的常用方法[7]。本研究在2017 年3 月—2019 年6 月对脑卒中吞咽障碍病人在常规吞咽功能训练基础上，使用冲吸式口腔护理联合多重刺激（K 点刺激、多点负压刺激），观察其在吞咽功能康复中的效果。

图1 K 点示意图

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取江苏省人民医院康复医学中心收治的106 例脑卒中后吞咽障碍病人，其中脑出血42例，脑梗死64 例，所有病人经头颅CT 或头颅核磁共振检查确诊，均符合全国脑血管病会议确定的诊断标准。参与本研究的所有病人均签署康复治疗知情同意书。纳入标准：①参照2010 苏格兰校际指南网络(SIGN)脑卒中病人诊疗指南[8]，即临床表现为饮水中或后出现呛咳、声音嘶哑、声质改变、吞咽延迟、进食量少、进食费力、进食后咳嗽、咽反射异常等；②吞咽造影检查后有吞咽障碍的病人；③意识清楚，生命体征平稳；④认知功能正常，简易精神状态评价量表(MMSE)评分27～30 分；⑤口腔内有≥15 颗天然牙。排除标准：①通过影像学诊断的环咽肌失迟缓病人；②口腔、鼻咽部等原发病变导致的吞咽障碍病人；③合并严重心、肝、肾脏等重要脏器功能衰竭者；④妊娠；⑤有精神行为异常病人；⑥不能或不愿意配合病人。将106 例病人随机分为对照组和观察组，每组53 例。两组病人的性别、年龄、病程、脑卒中侧、脑卒中类型等资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 常规吞咽功能训练 两组均给予常规吞咽功能训练。①基础训练：每次20 min，每日2 次，包括口唇运动，颊肌、舌肌抗阻训练，口腔冰刺激；②低频脉冲电刺激治疗：4 个电极按顺序重叠交接贴，分别置于舌骨上方、甲状软骨上切记上方，止于环状软骨之下，使用电刺激仪器（DK-801T）脉冲值为300 μs、工作频率3.58 MHz，电流强度0～25 mA，可根据病人的耐受度调节，每次20 min，每日2 次。

1.2.2 对照组干预方法 在常规吞咽功能训练的基础上给予：①病人取床头抬高30°半卧位，头偏向操作护士侧。②用冲吸式口腔护理吸痰管(广州维力股份医疗器械公司，见图2)连接吸引器，冲洗口连接20 mL注射器，抽吸银离子口腔护理液（银尔通）。操作护士左手持注射器，右手持冲吸式吸痰管。③打开负压吸引器，调节好吸引压力，调节负压在40.0～53.3 kPa。④采用Bass 刷牙法[9]的刷牙流程，第1 步刷牙颈部龈缘，将刷头放在牙颈部，硅胶刷毛指向牙根方向，与牙齿长轴成45°角，刷毛向咬合面方向转动；以2 颗或3 颗牙为1 组，保持短距离（约2 mm）自上而下颤动数次，换一组继续，保持每组有重叠部分；第2 步刷咬合面，刷毛指向咬合面，稍微用力做前后来回刷，注意上、下、左、右区域必须刷到；第3 步刷颊舌（腭）面，两侧颊部、上颚、唇舌都不要遗漏，以上部位动作轻柔。整个过程操作护士右手用拇指控制负压，一边冲洗一边刷，同时吸净口腔的污垢和分泌物。③频率：每日2 次，每次3 min，每周7 d，共2 周。

图2 冲吸式口吸痰管示意图

1.2.3 观察组干预方法 ①采用与对照组同样的方法进行冲吸式口腔护理。②冲吸式口腔护理结束后，使用冲吸式口腔护理吸痰管牙刷的“刮苔器”行K 点刺激，持续刺激10 s[10]，刺激K 点后病人就会出现主动张口，后可见吞咽动作。③将冲吸式口腔护理吸痰管牙刷的“刮苔器”上负压开口处，置于病人咽喉壁、软腭、颊部、舌部、唇部，进行每个部位1 s 的快速负压刺激，每个部位刺激2 次。④频率：每日2 次，每次3 min（2.5 min 的冲吸式口腔护理和0.5 min 的多重刺激），每周7 d，共2 周。

1.3 观察指标 分别在治疗前和治疗后14 d，由康复专科护士对病人口腔情况进行评估，观察两组口腔护理后口腔黏膜完整、口腔残留物、口臭[根据感官感受分析法对冲吸式口腔护理前后进行评分（1～5 分），≥2分，则判断无口臭][11]、牙缝里有污迹、舌苔厚（干燥、有大量舌苔或覆盖黄色舌苔）发生率。由医生、康复治疗师和专科护士共同进行吞咽功能的评估，观察两组X线透视吞咽造影功能检查（VFSS）评分[12-13]。根据检查流程，造影剂碘海醇与水1∶1 配制，再加一定量的增稠剂（奥特顺咽）制成流质、半流质、糊状和固体（面包或蛋糕内外面均匀涂糊状对比剂）。依次吞咽4 种性状的对比剂，量从5 mL、10 mL、20 mL 逐渐增加，每次吞咽均进行正位及侧位透视，观察过程拍视频记录病人的吞咽及误吸情况。吞咽造影功能检查（VFSS）评分包括病人分级、误咽程度、口腔期、咽期4 个条目。VFSS 评分为各条目评分之和，VFSS 评分越低，表示病人吞咽功能越差。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0 软件进行。计数资料采用χ2检验，计量资料组间比较采用独立样本t 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人口腔情况比较 两组病人治疗前后口腔黏膜完整、口腔残留物、口臭、牙缝有污迹、舌苔厚发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组病人口腔情况比较 单位：例（%）

2.2 两组病人治疗前后VFSS 评分比较 两组病人治疗前VFSS 评分差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表3 两组治疗前后VFSS 评分比较 单位：分

3 讨论

吞咽障碍是脑卒中病人的常见功能障碍，导致病人进食困难、营养不良，甚至引起反复肺部感染，严重者导致窒息和死亡[14]。目前，临床护理中尚无确证有效的干预手段。因此，本研究对吞咽障碍病人采取冲吸式口腔护理联合K 点刺激、负压刺激疗法直接针对口腔期吞咽障碍进行治疗，旨在探讨该方法治疗脑卒中后吞咽障碍的安全性及有效性。

采用液体冲吸式结合Bass 刷牙法干预后，两组病人口腔卫生情况明显提高，对照组、观察组牙缝清洁率分别为90.3%、96.2%，口腔黏膜完整度为86.8%、84.9%，清除口臭率为84.9%、90.6%，舌苔厚发生率为15.1%、17.0%，口腔残留物发生率为1.9%、0。在冲吸式口腔护理过程中进行K 点和负压多点刺激疗法，观察组VFSS 评分在4 种食物中均明显优于对照组（P＜0.001），在这4 种食物中，观察组VFSS 评分最高的是糊状食物，VFSS 评分最低的是流质食物。

冲吸式结合Bass 刷牙法在清洁口腔的同时，对口腔全方位肌群进行多次重复刺激[7]，增加感觉输入，促进舌肌、颊部肌、咀嚼肌等全口腔运动。K 点刺激、负压刺激疗法直接针对脑卒中口腔期吞咽障碍病人进行治疗，重点给予咽喉壁、软腭、颊部、舌部、唇部感觉传导输入，刺激运动通路的各级神经元，促进神经功能重塑[15］，诱导舌的活动，促进吞咽反射建立和恢复，也可收缩口腔局部肌群，加强吞咽肌群，提高口、咽部肌肉的协调性和灵活性。对于张口困难、吞咽反射减弱病人，刺激K 点之后病人就会主动张口，继而可见吞咽动作。

冲吸式口腔护理是集刷、冲洗、抽吸于一体的口腔护理器，操作方便，冲洗的同时抽吸，不会引起病人呛咳，病人耐受性好。吴金香等[16]研究显示，如果刺激K点10 s 以上还无张口和吞咽动作出现，说明病人K 点刺激不敏感，停止按压；按压时力量需适中，力量过大容易导致出血。本次研究中观察组中53 例病人K 点刺激均有效，使用冲吸式口腔护理牙刷“刮苔器”多点面进行K 点刺激，均未发生K 点处黏膜溃疡出血。

目前，临床上吞咽障碍通常使用洼田饮水试验作为筛查工具，结果只能说明病人饮水情况，而VFSS 评分可以综合反映病人进食时吞咽功能情况和进行治疗前后治疗效果对比，为病人安全、有效的食物性状选择、一口量制定提供客观临床依据，从而有效提高病人的吞咽功能，保障病人经口安全进食，从而降低肺部并发症发生率。

4 小结

综上所述，在进行基础吞咽功能治疗的同时，将冲吸式口腔护理结合多重刺激，可同时进行口腔感觉和各肌群运动的吞咽功能训练，可有效改善病人的吞咽功能，同时有利于实施高质量口腔护理。但本研究尚存在一些局限性：首先，本研究使用冲吸式口腔护理吸痰管，材质为硅胶刷头，相对牙刷刷毛来说较粗糙，可能会引起病人不适感；在未来的研究中，考虑使用电动牙刷进行干预，为吞咽障碍病人提供多种方式的口腔护理，探究其对吞咽功能的影响。其次，本研究并未对不同病程、不同严重程度的吞咽障碍病人进行分层分析，无法识别获益最大的病人亚组，限制了该方法临床应用的普适性，下一步研究应深入探讨冲吸式口腔护理联合多重刺激对不同病程及不同严重程度的病人的作用差异。