何茂芯，杨玉洁，余少斌

（四川大学华西医院，四川610041）

维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是终末期慢性肾脏病的主要替代治疗。虽然透析治疗延长了病人的生存期，然而持续终身治疗使病人面临沉重的症状负担，且严重影响着病人的生活质量[1-3]。健康素养（health literacy）与文化素养相联系，包括人们的知识、动机和能力，使人们能够理解、评价和应用健康信息，从而在日常生活中对医疗保健、疾病预防和健康促进做出判断和决策[4]。研究表明，近1/3的血液透析病人健康素养水平低，低水平的健康素养会增加透析错过次数、急诊就诊率以及住院率，导致医院资源紧张，增加了病人的死亡率[5-7]。欧洲五维度健康量表(the EuroQol Group's 5-Domain 3 Level Questionnaire，EQ-5D-3L)虽然在全球范围内得到广泛使用，但目前还没有适合我国人的效用值换算表，因此，在我国的应用不足。本研究利用EQ-5D 和血液透析健康素养问卷对二者的相关性进行测评，为提高中老年病人健康素养水平和改善生活质量提供依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采用方便抽样法选取四川大学华西医院温江院区2017 年12 月—2018 年6 月行MHD 的127 例病人作为调查对象。纳入标准：年龄≥40 岁；MHD≥3 个月；有阅读书写能力，能正常沟通的病人；自愿加入本次研究并签署知情同意书。排除标准：听力和视力有严重残疾的MHD 病人；痴呆病人；合并神经系统缺陷(脑卒中、帕金森病)、心血管疾病、严重的先天性缺陷的病人。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 ①一般资料调查表。包括病人性别、年龄、透析龄、费用支付方式、文化程度、婚姻状况、原发病等。②血液透析健康素养问卷。该问卷由台湾学者Shih 等[8]2016 年编制而成，量表包括基本健康知识（5 项）、功能素养（5 项）、交流能力（5 项）、互动能力（3 项）、高级健康知识（5 项）、病人安全感（2 项）以及批判素养（3 项）7 个维度、26 个条目，每个条目只有1 个正确答案，答对计1 分，答错不计分，总分0～26 分，得分越高表明病人的健康素养水平越高。在此次调查中，健康素养总分＜20 分，视为健康素养水平有限，≥20 分视为健康素养充足。该量表Cronbach's α 系数为0.83[9],适用于我国血液透析病人。③中文版EQ-5D-3L[8]。该量表是一种简洁、概括能力极强的普适性量表，由健康描述系统和可视化评分(Visual Analogue Scale，VAS ) 两部分组成。EQ-5D-3L 健康描述系统包括行动能力、自我照顾能力、日常活动能力、疼痛/不舒服和焦虑/沮丧5 个维度，每个维度又分为没有任何困难、有些困难、有极度困难3 个层次[8]。运用EQ-5D 指数得分描述生命质量，需要效用值换算表，本研究采用日本换算表，换算分值为-0.11～1.00 分，越接近于-0.11分表明生命质量越差，越接近于1.00 分表明生命质量越好。VAS 是一个长20 cm 的垂直视觉刻度尺，顶端为100 分，代表“心目中最好的健康状况”，底端为0分，代表“心目中最差的健康状况”，得分可直接从调查中获得，易于反映生活质量的微小变化。

1.2.2 资料收集方法 此次调查采取匿名、保密原则，所有问卷均由研究者亲自询问填写。在开始问卷调查前，先向调查对象讲明研究的目的，调查对象同意后进行面对面的调查方式，若在调查过程中病人有疑问时进行解释说明，所有问卷现场填写回收。本次调查共发放130 份，回收127 份，有效回收率为97.69%。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示。计数资料采用例数、百分比表示，比较采用χ2检验；用Spearman 相关分析探讨MHD 病人健康素养水平和生命质量的相关性。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 中老年MHD 病人一般资料（见表1）

表1 中老年MHD 病人一般资料（n=127）

2.2 中老年MHD 病人EQ-5D-3L 评分 EQ-5D-3L总评分为（0.84±0.14）分，5 个维度存在的问题由高到低依次为焦虑/沮丧、疼痛/不舒服、日常活动能力、行动能力、自我照顾能力，见表2。VAS 得分为(74.86±16.13)分，表明中老年MHD 病人生活质量一般，5 个维度情况处于轻度到重度受损状态。

表2 中老年MHD 病人EQ-5D-3L 5 个维度受损程度（n=127） 单位：例（%）

2.3 中老年MHD 病人健康素养得分 中老年MHD病人健康素养水平有限58 例（45.67%），健康素养充足69 例（54.33%），健康素养总分为（19.13±3.81）分，见表3。

表3 中老年MHD 病人健康素养得分（n=127，±s） 单位：分

表3 中老年MHD 病人健康素养得分（n=127，±s） 单位：分

项目功能素养基本健康知识交流能力互动能力高级健康知识批判素养病人安全感健康素养总分得分3.91±1.21 3.35±0.81 3.17±1.05 2.65±0.62 3.07±1.01 1.54±0.87 1.43±0.58 19.13±3.81条目均分0.78±0.24 0.84±0.20 0.79±0.26 0.88±0.21 0.61±0.21 0.51±0.29 0.72±0.29 0.74±0.15

2.4 中老年MHD 病人生命质量与健康素养的相关性

中老年MHD病人健康素养水平越高，病人的EQ-5D-3L得分越高，不同健康素养水平的病人生命质量得分比较，差异有统计学意义(P＜0.01 ),见表4；健康素养总分与社会支持总分呈正相关(r=0.498,P＜0.01)，中老年MHD 病人健康素养与生活质量各维度相关性见表5。

表4 中老年MHD 病人不同健康素养水平的生活质量得分（n=127）

表5 中老年MHD 病人健康素养与生活质量的相关性（r 值）

3 讨论

3.1 中老年MHD 病人的生命质量现状分析 EQ-5D作为一种简洁、概括能力极强的普适性量表，不但与生活质量简表（SF-36）判别效力相当，其评价效力也不逊于疾病专用量表，且应答率高、使用范围广，在临床研究中得到广泛关注[9]。本次调查显示，中老年MHD病人EQ-5D-3L 总评分为（0.84±0.14）分，VAS 得分为(74.86±16.13)分，5 个维度存在的问题由高到低依次为焦虑/沮丧、疼痛/不舒服、日常活动能力、行动能力、自我照顾能力，各维度均有不同程度的受损，总均分略高于Utako 等[10]的研究结果。这可能与病人认为自己的身体相对健康，但不排除这些病人没有真正认识到自己的健康状态，对于疾病的认知和文化程度不如发达国家地区的病人的可能。终末期肾病及其透析治疗都是侵入性的，对病人的身体、精神和社会都是巨大的负担，MHD 病人普遍存在不同程度的情绪障碍，其中焦虑、抑郁和紧张发病率为63.9%、60.5% 和51.7%[11]，与本研究结果大体一致。焦虑和抑郁被认为是生活质量的独立危险因素，会加剧严重的临床结果，如住院率、急诊就诊率、透析依从差甚至死亡[12]。在临床工作中，医护人员要善于发现病人细微的情绪变化，及时予以心理疏导，让病人正视病情，重建生活的信心。在本次调查中，疼痛/不舒服是最严重临床症状之一。有研究表明，血液透析病人慢性疼痛的发生率高达92%，其中82%为中重度疼痛[13]，分析原因可能与内瘘穿刺、血液生化指标、人口学因素、抑郁、失眠有关。医护人员应多关注病人的生理性疼痛，同时不能忽略心理疼痛和社会疼痛，及时采取药物治疗和非药物干预（改变穿刺技术、身心疗法、物理疗法）[14]，缓解病人的疼痛。

3.2 中老年MHD 病人健康素养现状分析 本研究中老年MHD 病人健康素养总均分为（19.13±3.81）分，健康素养水平充足占54.33%，低于田青等[15]的研究结果。分析原因可能与纳入研究的对象为中老年、文化程度偏低有关。本研究结果显示，病人批判素养、高级健康知识条目均分略低，这与杨玉洁等[16]研究结果一致。由于血液透析治疗的特殊性和长期性，病人需要进行严格的饮食限制、护理动静脉内瘘，还要熟练掌握近远期并发症的防护、休息与运动锻炼以及用药安全等。中老年病人多数由配偶和子女照顾，依赖于他们处理透析过程中的问题，导致批判素养水平下降。因此，医护人员要教会病人批判性地看待自己所获得的健康知识，对于不清楚、有疑问的方面要及时沟通交流，主动参与自我护理管理。由于高级健康知识涵盖了多种形式的医学知识，获得这一知识要难于基本健康知识，这就要求病人与医务人员积极地交流互动，同时对病人的文化水平要求较高，以致病人得分较低。因此，传统的说教式教育方法已不能满足病人的高级健康素养的要求，应对病人进行全面、系统、动态评估，采用可视化教具、电子设备等帮助病人查找、搜索、理解、评鉴健康信息的能力，使他们获得正确信息并加以处理[17]。

3.3 中老年MHD 病人健康素养与生命质量的相关性 本研究结果显示，中老年MHD 病人的健康素养与生命质量呈正相关(P＜0.01)，表明病人健康素养水平越高，其生命质量越好，这与臧格等[17]的研究结果一致。本研究还发现，生命质量的5 个维度及生命质量总分与健康素养中的功能素养、互动能力均呈正相关，表明病人的生命质量越好，对于饮食限制、动静脉内瘘护理、血压控制、皮肤护理、透析目的等基本注意事项掌握越好。同时，生命质量越好的病人更愿意与医护人员交流，主动参与自我护理管理，对于治疗中存在的问题能够积极寻求帮助，具有较好的治疗依从性和遵医行为。因此，医护人员应搭建更多的沟通平台，增加健康信息的来源，拓宽病人获得健康知识的途径，增强健康信念，执行健康行为，改善健康状况[18-19]，使心理和生理症状得以改善，不断提高病人的生命质量。

4 小结

本研究发现，中老年MHD 病人健康素养和生命质量均有待提高，二者呈正相关，提示医护人员应培养病人批判素养和高级健康知识，搭建良好的护患沟通平台，关心病人的情绪变化和心理健康，积极处理病人疼痛、不舒适等临床症状，不断提高病人的生命质量，改善疾病预后。由于本次研究样本量较少，纳入的影响因素有限，在今后的研究中还需加大样本量，可深入探讨EQ-5D 与睡眠、疲乏、康复训练、血管通路二次建立的相关性。