詹惠敏，夏春丽，杨满青，申铁梅，杨 轶，陈贤元，刘 智

（广东省人民医院广东省医学科学院，广东510080）

先天性心脏病（congenital heart disease，CHD）病人预期寿命低于一般健康人群，尤其是出现肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension，PAH）的病人。即使是低水平的活动或锻炼也可能导致先天性心脏病合并肺动脉高压病人严重的呼吸困难、疲劳甚至昏厥，影响日常活动能力，降低健康相关生活质量（health-related quality of life，HRQoL）[1]。此外，随着时间的推移，健康相关生活质量的降低与先天性心脏病合并肺动脉高压病人的死亡率增加显著相关[2]，同样，在系统性硬化合并肺动脉高压病人的研究中也发现健康相关生活质量的降低增加其死亡率[3]。这表明生活质量的干预可以提高肺动脉高压病人的生存时间。家庭运动训练可以提高先天性心脏病合并肺动脉高压病人生存时间和健康相关生活质量[4]。健康相关生活质量是一个多维度概念，基于个人经验和认知对身体、精神和社会功能的健康状况进行自我评估，它反映了健康问题和疾病对生活质量的影响[5]，是目前各级卫生保健考虑的疾病预防和治疗的最终目标。在过去的几十年里，已经开发了几种健康相关生活质量评估工具。其中，欧洲五维健康量表（EQ-5D-3L）可以使用预定义的值集（社会偏好）转换为效用值。EQ-5D 的应用在我国出现两次研究浪潮。2014 年以前，EQ-5D 研究使用的是英国和日本建立的值集[6]；2014 年，开发了代表中国城市居民样本的EQ-5D 值集[7]。在2018 年，我国建立了一个具有代表性的、全国大样本的国家级值集[8]。良好的社会心理支持和服用药物的信念被认为是能提高慢性疾病健康相关生活质量的方法[9]。然而，在先天性心脏病合并肺动脉高压病人中尚未检索到相关研究。本研究基于EQ-5D-3L 评估先天性心脏病合并肺动脉高压病人的健康相关生活质量并探讨其与治疗认知感知、压力应对能力和社会支持的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015 年6 月—2019 年6 月在广东省人民医院就诊的先天性心脏病合并肺动脉高压病人。纳入标准：①符合欧洲心脏病学会的指南中肺动脉高压诊断标准，即静息状态下肺动脉收缩压＞37 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），三尖瓣返流速度＞2.8 m/s；②先天性心脏病病人为紫绀型先天性心脏病中的间隔缺损、动脉导管未闭、主动脉-肺分流；艾森曼格综合征诊断标准为肺血管阻力增加而导致先天性心脏缺陷的右向左分流；③年龄≥18 岁病人。排除标准：精神病病人；等待肺移植病人；无法阅读和理解本研究发放的问卷者；拒绝参与本研究的病人。根据纳入与排除标准，纳入116 例先天性心脏病合并肺动脉高压病 人，其 中 男56 例，女60 例，年 龄18～51（42.48±12.44）岁。本研究经我院伦理委员会通过且获得批准，同时病人或家属及其监护人签署知情同意书。

1.2 调查工具

1.2.1 临床资料调查表 包括年龄、性别、体质指数（BMI）、唐氏综合征、艾森曼格综合征、美国纽约心脏病学会（NYHA）分级、药物治疗情况、心脏手术、手术年龄、学历、6 min步行距离（6-minutes walking distance，6-MWD）、N 末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、婚姻状况。

1.2.2 EQ-5D-3L EQ-5D-3L 包括5 个问题，分 别 代表5 个健康维度：行动、自我照顾、日常活动、疼痛/不适和焦虑/抑郁。每个维度评分为1～3 分。根据Lang等[8]建立的值集将本研结果转换为效用值，其范围为0.00～1.00 分（0.00 分代表死亡，1.00 分代表最佳健康状态）。在Lang 等[8]的研究中，全国代表性人口的EQ-5D-3L 平均效用值为0.713，将其作为本研究的截断值，分为低健康相关生活质量组（EQ-5D-3L 效用值＜0.713）及高健康相关生活质量组（EQ-5D-3L 效用值≥0.713）。EQ-5D-3L 也包括1 个自评健康状态量表（VAS）。最佳健康状态为100 分，最差健康状态为0分。病人根据自我感觉给出具体分数。

1.2.3 药物信念问卷（Beliefs about Medicine Questionnaire-Specific，BMQ-S） BMQ-S 用于评估病人的治疗认知感知情况。BMQ-S 由2 个量表组成，1 个量表评估病人对处方药物控制其疾病的必要性信念（第1 项、第3 项、第4 项、第7 项、第10 项），另1 个量表评估病人对服用药物潜在不良后果的顾虑信念（第2 项、第5 项、第6 项、第8 项、第9 项）。采用5 级评分，1 分为强烈不同意，2 分为不同意，3 分为不确定，4 分为同意，5分为强烈同意。最后得分相加，得到2 个量表总分。平均分越高表明对所述概念信念越强。

1.2.4 Morisky 用药依从性问卷（Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8） MMAS-8 评估病人使用特定药物治疗的相关态度和行为。它由8 个项目组成，其中前7 个项目使用“是”（0 分）和“否”（1 分）评分模式，最后1 个项目使用5 级评分。8 分被认为是高依从性，6 分或7 分为中依从性，＜6 分为低依从性。

1.2.5 压力应对能力量表（Mastery of Stress Instrument，MSI） MSI 评估病人压力水平和应对疾病压力能力。由压力（29 项，分值为29～145 分）和压力应对能力（60项，分值为60～300 分）构成，所有条目均采用5 级评分（1～5 分）。压力得分越高，表示压力越大；压力应对能力得分越高表示压力应对能力越强。

1.2.6 社会支持评定量表（Social Support Rating Scale，SSRS） 问卷由病人填写，如果是唐氏综合征病人，则由病人父母或监护人填写。量表由3 个维度构成（10 项），包括主观支持（4 项）、客观支持（3 项）和对支持的利用度（3 项）。总分12～66 分，得分越高表示社会支持水平越高。

1.3 调查方法 本研究取得医院相关部门同意后，采用问卷调查法，由经过统一培训的调查人员发放问卷。问卷由病人自行填写，如对问卷有疑问，由调查人员采用统一的指导语进行解释。填写完毕后调查人员检查无误后当场收回。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0 统计学软件进行处理。计数资料用频数、百分比（%）表示，采用χ2检验进行比较；等级资料采用秩和检验。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用独立样本t 检验。相关性采用Pearson 相关分析法。以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 病人一般资料 本研究共发放116 份问卷，回收98 份有效问卷。98 例先天性心脏病合并肺动脉高压病人年龄（42.48±12.44）岁，BMI（24.51±3.98）kg/m2，6-MWD（385.87±129.88）m，NT-proBNP（429.58±153.44）ng/L。其他一般资料见表1。

表1 先天性心脏病合并肺动脉高压病人的临床资料（n=98）

2.2 先天性心脏病合并肺动脉高压病人EQ-5D-3L、BMQ-S、MMAS-8、MSI、SSRS 评分 MMAS-8 评分中，高依从性49 例（50.0%），中依从性33 例（33.7%），低依从性16 例（16.3%），其余得分见表2。

2.3 低健康相关生活质量组及高健康相关生活质量组临床资料比较 98例病人中，低健康相关生活质量组共有66例病人（67.3%），高健康相关生活质量组共有32例病人（32.7%）。低健康相关生活质量组病人的年龄、NYHA 分级（Ⅲ级和Ⅳ级）比例、NT-pro-BNP 浓度及顾虑信念、压力得分高于高健康相关生活质量组病人（P＜0.05）；而6-MWD、必要性信念、压力应对能力、主观支持、客观支持、社会支持利用度、社会支持总分低于高健康相关生活质量组病人（P＜0.05）。见表3。

表2 先天性心脏病合并肺动脉高压病人EQ-5D-3L、BMQ-S、MSI、SSRS 评分（±s） 单位：分

表2 先天性心脏病合并肺动脉高压病人EQ-5D-3L、BMQ-S、MSI、SSRS 评分（±s） 单位：分

项目EQ-5D-3L 行动自我照顾日常活动疼痛/不适焦虑/抑郁效用值EQ-VAS BMQ-S 必要性信念顾虑信念MSI 压力压力应对能力SSRS 主观支持客观支持对支持的利用度总分得分1.56±0.87 1.23±0.75 1.44±0.68 1.74±0.88 1.62±0.72 0.61±0.28 62.58±20.86 20.65±3.55 14.65±5.14 84.64±11.98 146.11±23.84 18.53±3.44 9.42±3.21 6.64±0.97 34.59±5.67

表3 低健康相关生活质量组与高健康相关生活质量组临床资料比较

2.4 EQ-5D-3L 效用值与BMQ-S、MSI 及SSRS 相关性 EQ-5D-3L 效用值与BMQ-S 的顾虑信念呈负相关（P＜0.05），与MSI 的压力应对能力、BMQ-S 的必要性信念及SSRS 的主观支持、客观支持、社会支持利用度、总分呈正相关（P＜0.05），与MSI 的压力相关性不明显（P＞0.05）。见表4。

表4 EQ-5D-3L 效用值与BMQ-S、MSI 及SSRS 的相关性

3 讨论

与我国一般人群相比，先天性心脏病合并肺动脉高压病人的健康相关生活质量受损较为严重。低健康相关生活质量病人有较差的治疗认知感知，较低的压力应对能力和较低的社会支持。进一步研究发现，健康相关生活质量水平与治疗认知感知、压力应对能力和社会支持呈相关性。因此，鉴于健康相关生活质量在先天性心脏病合并肺动脉高压病人预后中的意义，可以通过治疗认知感知、压力应对能力和社会支持3个方面提高健康相关生活质量。

健康相关生活质量在许多慢性疾病中逐渐成为临床学者关注的问题，包括慢性肾衰竭、风湿性疾病和慢性心力衰竭。健康相关生活质量与临床疾病严重程度、发病率和死亡率相关。临床中一直将健康相关生活质量作为评价先天性心脏病合并肺动脉高压病人治疗效果的一部分加以探讨。据报道，在不同治疗方式病人中，包括静脉注射（依前列素）、皮下注射（特雷前列素）、吸入（伊洛前列素）和口服治疗（波生坦、西他新坦、安布森坦和西地那非），健康相关生活质量均有改善[10]。但是在先天性心脏病合并肺动脉高压病人健康相关生活质量横断面调查结果方面，我国尚缺乏相关数据。本研究中的EQ-5D-3L效用值为（0.61±0.28）分；而根据Lang等[8]报道的全国代表性人口的EQ-5D-3L 效用值为（0.713±0.446）分，提示先天性心脏病合并肺动脉高压病人的健康相关生活质量受损较为严重。本研究中，有67.3%（66/98）先天性心脏病合并肺动脉高压病人表现为健康相关生活质量较低。不难看出，先天性心脏病合并肺动脉高压病人的健康相关生活质量不容乐观。值得一提的是，在我国的3 392 例肺动脉高压病人的系统回顾研究中证实，肺动脉高压病人的健康相关生活质量受损较为严重[1]。

本研究发现，慢性心脏病合并肺动脉高压病人的依从性程度比较差异无统计学意义（P＞0.05）。大多数先天性心脏病合并肺动脉高压病人都明白遵医嘱进行治疗的重要性，只有16.3%的病人属于低依从性。导致低依从性的一个因素可能是病人认为使用的药物没有必要性。在过去的10 年中，针对先天性心脏病合并肺动脉高压病人的药物治疗发展迅速，并显著提高了病人生存时间和健康相关生活质量。但治疗过程中会产生负面作用，甚至威胁生命[11]。有研究表明，肺动脉高压病人通常希望获得更多关于该疾病的治疗信息[12]。对医疗信息感到满意的病人比那些很少或没有收到信息的病人更相信服用药物控制疾病的必要性，而不是对药物的顾虑[13]。这进一步支持了关于药物的持续信息和咨询是服用药物必要性信念的关键组成部分。以病人为中心的护理中，不仅需要指导治疗本身，而且需要指导如何和何时提供药物管理信息。更为重要的是，医疗护理人员自身需要明白持续提供药物信息是帮助先天性心脏病合并肺动脉高压病人理解和坚持他们的治疗必要性的关键一环。本研究观察到，高健康相关生活质量组病人的必要性信念得分高于低健康相关生活质量组病人；顾虑信念得分低于低健康相关生活质量组病人，EQ-5D-3L 与BMQ-S 的顾虑信念呈负相关，与必要性信念呈正相关，表明增强药物必要性信念、降低顾虑信念可以提高先天性心脏病合并肺动脉高压病人的健康相关生活质量。

社会支持可能通过支持应激状态下的适应性行为来影响健康相关生活质量，如来自家庭成员、朋友、同学及网络的社会性支持关系，可能对先天性心脏病合并肺动脉高压病人的一系列健康相关行为产生积极影响。有研究显示，个体因素（如自我效能、乐观主义和连贯性）、家庭和社会因素（社会支持）是提高健康相关生活质量的重要因素[14]。本研究观察到，低健康相关生活质量组病人主观支持、客观支持、社会支持利用度、社会支持总分低于高健康相关生活质量组病人；EQ-5D-3L 与SSRS 呈正相关，这进一步强化了社会支持在提高健康相关生活质量的重要性。社会支持可以对健康相关生活质量起到保护性缓冲作用。主要有两种可能的机制[15]：主效应和压力缓冲。①主效应：社会支持具有普遍的增益作用，无论个体当前的社会支持水平如何，只要增加社会支持，必然导致个体健康相关生活质量的提高（这两个变量之间是线性关系）。②压力缓冲：社会支持在压力事件与健康相关生活质量之间发挥缓冲作用。如果个体受到一定的社会支持，那么他将低估压力情境的伤害性，促使个体提高对自己应对环境的能力的知觉，减少对压力性事件严重性评价。社会支持能够在压力的主观体验与疾病的获得之间起到缓冲作用，它能提供问题解决的策略, 降低感知到问题的严重性，从而减轻压力体验的不良影响。此外，本研究结果显示，先天性心脏病合并肺动脉高压病人的压力均处于较高水平

低健康相关生活质量组病人年龄较大，NYHA 分级中Ⅲ级、Ⅳ级占比较高，这可能影响结果。Matura等[16]报道了40 岁或40 岁以下病人的健康相关生活质量优于40 岁以上病人。Pascal 等[17]发现先天性心脏病合并肺动脉高压病人的健康相关生活质量受到NYHA 分级的影响，先天性心脏病类型对健康相关生活质量无显著影响。尽管年龄、NYHA 分级可能会影响临床护理的实施，但这并不会降低评估先天性心脏病合并肺动脉高压病人健康相关生活质量的重要性。

4 本研究的局限性

本研究存在一定局限性。首先，唐氏综合征病人无法自行填写相关问卷，本研究让其父母或者监护人代为填写，这可能影响问卷质量，但在既往的几项研究中均采用此方法[2-4]。其次，合并唐氏综合征、艾森曼格综合征病人与未合并唐氏综合征、艾森曼格综合征病人之间健康相关生活质量是否存在差异，鉴于样本量限制未进一步细化。最后，作为横断面研究设计，无法评估病人的健康相关生活质量的时间变化趋势，明确健康相关生活质量变化可能有助于临床医生及护理人员提供更加个性化的干预措施。