李陈娇，王斌全

（1.山西医科大学，山西030001；2.山西医科大学第一医院）

慢性鼻窦炎（chronic rhinosinusitis，CRS）是耳鼻喉科常见的慢性疾病之一，发病率为7%～27%[1]。目前，功能性鼻内镜手术是治疗慢性鼻窦炎的主流方式，但围术期间病人可能面临焦虑、缺乏对疾病治疗过程的认知、无法应对术后不适症状、参与治疗依从性低等问题，住院期间迫切需要护士及时、全面的健康指导。有研究证实，外科手术病人对围术期健康教育的需求率较高，并且病人对健康教育的正确理解与执行程度直接影响到术后的恢复效果[2]。但目前我国CRS 围术期病人健康教育形式多样[3-4]，健康教育内容不够规范，欠缺科学及全面的参考依据。早在1997 年，由丹麦Kehlet 等[5]首次提出加速康复外科理念（fast track surgery,FTS），并由国内学者黎介寿首次引入中国[6]。近年来，多名学者[7-8]将FTS 理念运用于不同疾病领域围术期病人的护理健康教育中，依据一系列循证医学的相关围术期优化措施建议并探讨其对应的健康教育项目及内容，规范围术期病人的健康教育内容,指导临床护士系统、全面地评估病人不同阶段的健康教育需求,及时发现并指导病人采取正确的健康行为,进一步提高围术期病人的生活质量。本研究借鉴FTS 理念在骨科、普外科等领域的临床经验，将FTS 理念应用于慢性鼻窦炎围术期健康教育中，通过文献分析、问卷调查、改良德尔菲技术等多种方法，研制CRS 围术期病人健康教育路径，旨在规范CRS 围术期病人健康教育内容,指导耳鼻喉科护士系统、全面地评估病人不同阶段的健康教育需求,及时发现并指导病人采取正确的健康行为,进一步提高CRS 围术期病人的生存质量。

1 研究方法

1.1 成立研究小组 研究小组由8 人组成，包括从事CRS 临床研究的教授1 名、耳鼻咽喉头颈外科主任医师1 名、耳鼻咽喉头颈外科主管护师4 名和从事CRS护理研究的研究生2 名。小组成员的主要任务包括根据标准确定入选专家、编制专家咨询问卷、发放和回收问卷、整理并分析专家提出的意见或建议。

1.2 初步拟定健康教育路径 在文献回顾、对CRS围术期病人健康教育需要调查及小组讨论的基础上，初步形成健康教育路径初稿。①文献回顾：检索中国知网、万方医学数据库、PubMed、Web of Science、OVID数据库中的临床实践指南、随机对照试验、类试验研究等。为保证CRS 围术期病人健康教育路径研制的准确性和可靠性，健康教育路径内容参考国家已颁布的CRS 临床路径，并结合已公开发表的CRS 病人健康教育相关研究而制定[9-12]。②健康教育需求调查：选取60例CRS 围术期病人进行现况调查，了解CRS 病人在住院期间对健康教育内容、时间和方式的需求。调查内容包括健康教育内容21 项、健康教育时间3 项和健康教育方式3 项。根据文献分析与调查结果，经小组讨论后初步形成Ⅰ类条目4 项、Ⅱ类条目20 项、Ⅲ类条目63 项。

1.3 拟订专家咨询问卷 根据初步拟定的健康教育路径初稿编制专家函询问卷，内容包括：①卷首语。简要说明研究的背景、目的、方法及问卷填写的注意事项。②问卷主体。包括第1 轮问卷和第2 轮问卷。第1 轮问卷包括4 项Ⅰ类条目、20 项Ⅱ类条目和63 项Ⅲ类条目，请专家采用Likert 5 级评分法[13]对每个条目进行重要程度评分，并设有专家意见栏；对第1 轮咨询问卷进行修改、补充、完善，形成第2 轮专家咨询问卷，再次请专家对各项条目进行重要性评分。③专家基本信息。包括专家的一般资料、对所研究内容的熟悉程度和判断依据。

1.4 选择咨询专家 选取北京市、上海市和山西省的16 名专家。专家遴选标准：①本科及以上学历；②副高级及以上技术职称；③在耳鼻喉科领域工作15 年以上；④本领域发表论文1 篇或2 篇，有一定的学术水平；⑤自愿参与本研究。

1.5 专家咨询 本研究采用现场递送和电子邮件相结合的方式进行2 轮咨询问卷的发放和回收[14]。每轮问卷中各类条目的筛选均需结合专家意见，且同时满足筛选标准：重要性赋值均值≥4 分，变异系数＜0.25[15]。经过2 轮专家咨询后，最终确定健康教育路径。

1.6 统计学方法 采用Excel 2007 和SPSS 24.0 统计软件进行数据录入和分析，采用频数和构成比进行统计描述，采用问卷回收率、重要性赋值均数、满分率、专家权威系数、变异系数及Kendall 协调系数进行问卷的可靠性和一致性检验。

2 结果

2.1 专家积极程度 最终完成2 轮咨询的专家有16名。年 龄：30～39 岁4 名（25.00%），40～49 岁3 名（18.75%），≥50 岁9 名（56.25%）；工作年限：15～19 年3 名（18.75%），20～29 年5 名（31.25%），≥30 年8 名（50.00%）；学 历：博 士3 名（18.75%），硕 士8 名（50.00%），本 科5 名（31.25%）；正 高 级 职 称3 名（18.75%），副高级职称13 名（81.25%）；专家主要从事护理管理5 名（31.25%），护理教育3 名（18.75%），临床护理5 名（31.25%），临床医学3 名（18.75%）。

以问卷的回收率来计算专家的积极系数，回收率越高，说明专家的积极程度越高[16]。本研究共进行2轮专家咨询，第1 轮发放问卷17 份，回收16 份，第2 轮发放问卷16 份，回收16 份，回收率分别为94.1% 和100.0%，说明专家对研究课题参与的积极性较高。

2.2 专家权威程度 以专家对课题研究内容熟悉程度（Cs）和判断依据（Ca）的均值来计算专家的权威系数(Cr)[17]。一般认为，Cr≥0.70 为可接受[18]。本研究2轮 专 家 咨 询 的Cs 分 别 为0.889，0.886，Ca 分 别 为0.863，0.881，Cr 分别为0.876，0.884。

2.3 专家意见协调程度 以Kendall 协调系数（W）和变异系数（CV）表示专家意见的协调程度[19]。本研究专家咨询中，第1 轮和第2 轮的变异系数分别为0.069～0.300 和0.000～0.229；第1 轮Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类条目的Kendall 协调系数分别为0.209，0.197，0.193，第2 轮为0.213，0.222，0.268，经显著性检验，Kendall 协调系数均具有统计学意义（P＜0.05），说明专家的协调程度较好，一致程度较高。

2.4 专家意见集中程度 以均数和满分率来表示专家意见的集中程度[20]。均数越大、满分率越高，说明专家意见越集中。本研究中，第1 轮专家咨询结果显示，Ⅰ类条目的均数为4.19～4.75 分，满分率为25.00%～75.00%；Ⅱ类条目的均数为4.06～4.75 分，满分率为18.75%～81.25%；Ⅲ类条目的均数为3.81～4.75 分，满分率为0～81.25%。第2 轮专家咨询结果表示，Ⅰ类条目的均数为4.69～4.94 分，满分率为75.00%～81.25%；Ⅱ类条目的均数为4.06～4.94 分，满分率为37.50%～87.50%；Ⅲ类条目的均数为4.00～5.00 分，满分率为25.00%～100.00%，说明专家的意见比较集中。

2.5 各类条目筛选的结果 16 名专家共提出43 条文字建议。根据专家意见并结合条目筛选标准决定修改条目。①删除：删除Ⅱ类条目“术区康复指导”“预防并发症指导”。将Ⅲ类条目“告知检查结果”“评估女性是否处于经期”“术前护理操作”“清洁口腔卫生”“病人贵重物品管理”“负性情绪对治疗及预后的消极影响”删除。②增加：增加Ⅱ类条目“麻醉苏醒评估”与其包括的2 项Ⅲ类条目。在“疾病知识指导”方面，专家建议增加“治疗方法及其适用范围”；在“撤除鼻腔填塞物指导”方面，增加“撤除填塞物前，鼓励病人多进食，防止晕厥”。③合并：将Ⅲ类条目“膳食种类及注意事项”和“膳食调理过程指导”合并为“膳食种类及调理过程指导”，将Ⅱ类条目“术晨手术指导”和“术前手术指导”合并为“手术指导”。将Ⅲ类条目“介绍手术简单过程、麻醉方式及手术时间”和“术中配合的注意事项”合并为“讲解手术方法、麻醉方法及手术注意事项”。④调整：专家建议将Ⅲ类条目“术晨进饮时段及类型”调整到Ⅱ类条目“术晨准备”中，“正确清洁鼻腔分泌物的方法”改为“正确擤鼻方法”，“鼻部指导”改为“鼻部自护指导”等，使健康教育路径内容更加全面、客观。最终形成的健康教育路径包括Ⅰ类条目4 项、Ⅱ类条目22 项、Ⅲ类条目55 项。具体见表1。

表1 CRS 围术期健康教育路径

（续表）

（续表）

3 讨论

3.1 FTS 理念下CRS 围术期健康教育路径制订的可靠性 为了保证健康教育路径的可靠性，本研究进行大量文献分析，CRS 围术期病人健康教育需求调查并结合2 轮德尔菲专家咨询。专家选择是德尔菲技术成功的关键[21]，直接决定着咨询结果的可靠性。本研究选择的16 名专家涉及护理管理、临床医疗、临床护理等多个领域，说明专家具有良好的学科代表性。且专家资历较高，工作年限在20 年以上者占81.25%，具有博士、硕士学位者占68.75%。经专家咨询结果表明，2轮专家咨询问卷的有效回收率分别为94.1% 和100.0%，说明专家对本研究的关心与支持程度较高；本研究2 轮专家咨询的权威系数分别为0.876 和0.884，可以看出各位专家权威性较高，结果可靠；2 轮专家咨询的Kendall 协调系数为0.193～0.268（P＜0.05），表明专家对路径内容具有一定的协调性；且从第2 轮专家咨询结果来看，所有条目的重要性评分≥4分，说明专家的意见基本一致。因此，本研究专家咨询结果具有一定的可靠性。

3.2 FTS 理念下CRS 围术期健康教育路径具有科学性 本研究最终形成的CRS 围术期健康教育路径分入院、术前、术后和出院4 个阶段内容,包括22 项Ⅱ类条目和55 项Ⅲ类条目。内容的确定主要结合FTS 理念，参考CRS 健康教育相关的循证实证研究，并结合相关临床专家和病人的意见。特别在制订具体内容时,充分考虑了临床耳鼻喉科不同时段病人对应的治疗、护理及观察重点。

3.2.1 入院教育 入院教育是病人初入医院最基本的教育内容。环境、安全、检查是入院初期病人最先了解的内容。由于疾病前期反复发作以及术后出现的不适并发症等，可能导致病人出现焦虑、抑郁等负性心理，故将疾病知识与心理指导列入健康教育路径，以期望护理人员通过对病人详述疾病相关知识与治疗过程、心理疏导，让病人从心理上接受治疗，促使其更好地恢复。

3.2.2 术前教育 术前教育在CRS 整个健康教育过程中起着重要作用[22]。术前用药、生活指导等为病人择期手术的顺利开展奠定了基础。经查阅文献并结合临床经验得知，术后病人常常无法忍受因鼻腔填塞带来的一系列不适症状，对呼吸、进食、活动、睡眠等躯体功能产生明显的影响，故将预见性行为练习指导和心理指导列入术前教育，让病人提前感知术后出现的相应不适症状，提高病人手术适应力，有效缓解术后躯体化症状。

3.2.3 术后教育 术后教育直接影响病人的术后恢复效果[23]。体位、饮食、用药及疼痛指导是鼻腔填塞期间和疾病快速恢复密切相关的部分。撤除鼻腔填塞物后，由于鼻腔黏膜恢复的特殊性，采用鼻腔冲洗、滴药、正确擤鼻等自护教育对病人术区恢复有重要的影响。因此,将鼻腔自护指导列入本路径以期指导病人采取正确的鼻部自护措施，提高术区恢复效果。

3.2.4 出院教育 出院教育在院内健康教育的基础上，院外病人能否遵医嘱定期鼻腔冲洗、坚持药物治疗、定期复诊及做好鼻部护理,是CRS 手术治疗是否成功的重要指标。

3.3 FTS 理念下CRS 围术期健康教育路径有利于规范其健康教育内容 虽然住院期间责任护士负责病人的所有护理问题，但是CRS 围术期病人仍然需要护理人员从入院到出院针对相关护理问题提供系统、全面的健康教育，可见对护理教育工作的专业性、及时性和全面性提出了很高的要求。目前，我国CRS 围术期病人的健康教育形式多样，多为被动式且随意性大，内容不够规范，科学性、针对性不强。因此，本研究结合FTS 理念，经德尔菲法研制CRS 围术期健康教育路径，既能够规范健康教育的内容，弥补以往临床护理教育的不足，又可以指导临床护士开展健康教育，帮助病人采取正确的健康行为,进一步提高CRS 围术期病人的生存质量。

4 小结

本研究对CRS 围术期病人的健康教育方面进行了一些探索，健康教育的目的不仅在于提高健康方面的认知，也利于促进健康行为的改变。目前，国内外的研究多数是对病人健康教育的院内研究，而院外延续性健康教育的研究有待进一步探索。因此，促进健康教育的专科化发展，满足病人从院内到院外的整体化健康教育需要，仍需护理同仁的进一步努力。