吴 晨，曾冬阳*，龚智逊，叶晓谊，李季芳

（1.海南医学院,海南571199；2.海南医学院第二附属医院）

大肠癌(colorectal cancer，CRC)是我国最常见的胃肠道恶性肿瘤之一，其患病率和死亡率居恶性肿瘤的第3 位和第5 位[1-2]，好发于50～80 岁年龄群体。但随着互联网的快速发展，“外卖快餐文化”在年轻人群中的流行导致其饮食结构改变，同时由于生活节奏的加快及肠息肉家族史的高危人群有所增加等因素，近年来大肠癌患病人群正逐渐扩展至35 岁左右[3-6]。临床上大肠癌最主要的治疗方式是手术切除且疗效显著，但病人受术前疾病、禁饮食、术中使用抑制唾液腺分泌药物、术后不能立即饮食等因素的影响，致80%～90%的病人术后口干难忍,同时由于病变和手术部位就在肠道，术后胃肠道功能难以恢复[7-8]。如何使病人胃肠功能尽早恢复并缩短禁饮食时间是大肠癌病人术后康复的关键环节，也是快速康复外科（enhance recovery after surgery，ERAS）评价的重要指标之一。ERAS 理念提倡大肠癌术后病人早期饮水[9-10]，但缺乏具体摄水时间、摄水量、饮用种类和温度的研究。鉴于多本古籍对椰子水的药用价值有记载[11]，加上海南独特的地理位置、热带作物的优势，热带地区的医务工作者尝试利用椰子水的生津止渴、消食化积、消炎去火等功效特点[12]解决此类临床难题。本研究应用4 ℃椰子水对大肠癌术后病人进行口腔喷雾，在恢复口腔湿度、促进胃肠功能恢复等方面取得了良好效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019 年2 月―2019 年9 月就诊于海南某三级甲等医院胃肠外科的大肠癌需手术的病人，依据样本量计算公式，经查阅文献初步估计对照组有效率为35%，干预1 组有效率为58%，干预2 组有效率为82%，设α=0.05，β=0.1，ν=2，查表λ=12.65，考虑到样本脱落率为20%，共需纳入病人90 例。纳入标准：①经检查确定有Ⅰ～Ⅲ期的大肠癌且具备手术指证；②在全身麻醉气管插管下实施手术；③麻醉时常规使用阿托品抑制唾液分泌；④病人年龄35～80 岁；⑤自愿参加并签署知情同意书。排除标准：①患有糖尿病、肾病且咀嚼无力的病人；②病人术前有唾液腺功能障碍病史、术前1 个月内服用使唾液腺功能退化的药物、1 个星期内有吸烟史；③伴有口腔、咽部疾病病人，如手术、溃疡或炎症等。使用SPSS 21.0 将纳入对象进行编号（1～90），随机分为3 组，每组30 例，以病人手术的先后顺序为编号入组。

1.2 方法

1.2.1 干预方法

1.2.1.1 术前 3 组病人均在术前2 h 口服糖类饮料（素乾）200 mL，15 min 后测定相关测量指标。

1.2.1.2 术后 病人复苏后拔除气管插管，嘱病人咽下最后一口唾液后测定相关指标。依据每隔15 min口腔唾液摄取率达到高峰的理论[13]，在术后6 h 内病人口渴感最强烈的时期每隔15 min 给予喷雾1 次。根据李玉洁等[14-17]的研究结果发现，1 h 的观察时间更能动态反映口腔的生理变化，因此术后6 h 以内的测量时间为每小时1 次（第4 次喷雾后15 min），共测量6 次。同时为保证病人术后休息时间，术后第1 天至排气只需测量晨间和睡前两次指标。在每次测量指标结束后，为病人进行口腔护理1 次和嘴唇涂抹石蜡油。基于ERAS 提倡的理念，术后6 h 至排气嘱病人少量饮水，此时A 组每小时饮用5 mL 椰子水，B 和C 组饮用5 mL 饮用水。术后第1 天至排气，每天08：00、12：00和18：00 嘱病人各咀嚼1 粒口香糖，每次10～15 min。在此过程中，所有病人均需禁食至肛门排气后。①A组：在拔除气管插管后6 h 之内，每小时对病人实施4次口腔4 ℃椰子水喷雾，每次间隔15 min，共24 次，喷雾部位为两侧腮腺和舌下腺，每按压1 下喷雾量约0.1 mL，每次干预量约0.3 mL。同时病人术后第1 天至排气前，在08:00～12:00 和14:00～20:00 每小时喷雾1次，共喷雾10 次。②B 组：将口腔喷雾溶液更改为4 ℃饮用水。③C 组：不给予病人口腔喷雾干预。

1.2.2 评价指标 客观评价指标包括口腔湿度和排气时间，主观指标包括腹胀程度和舒适度。①口腔湿度：采用日本LIFE 公司研发的一款无创性口腔湿度测量仪[18-19]，使用时将测量端置于舌面，持续2 s 后屏幕则会显示口腔黏膜下所含水分的比重，从而对口腔黏膜湿润度做出准确评价，同时参照Murakami 等[18]使用同款仪器的口腔湿度划分标准，正常成人的舌黏膜均值为（30.6±0.3）%，湿度为29%～30% 为临近干燥区,27%～＜29%为轻度口腔干燥,25%～＜27%为中度口腔干燥，25%以下为重度口腔干燥。②排气时间：肛门排气的出现表示肠蠕动由不规则进入规则蠕动时期[20-21]，造口病人观察造口袋有无鼓气，无造口病人记录首次肛门排气时间。③腹胀程度：腹胀程度判定分为4 个等级。其中0 级为无腹胀，Ⅰ级为病人可感到有气体在腹内转动但无切口胀痛感，不影响正常休息；Ⅱ级为腹胀伴恶心，切口胀痛但能忍受，影响正常休息；Ⅲ级为伴呕吐且切口胀痛，烦躁不安，可见腹部膨隆，叩诊为鼓音[14]。④舒适度：分为10 个刻度,由0～10 组成,且每个刻度1 cm，0 表示非常舒适，10 为极度不舒适，从起点至病人标识点则为病人的舒适评分[22]。

1.2.3 统计学方法 使用SPSS 21.0 进行数据统计分析，录入数据时采取双人核对方法，以保证录入的准确性。3 组基线资料水平比较时采用单因素方差分析，分类变量采用χ2检验；口腔湿度和排气时间是计量资料，依据是否服从正态分布选用参数检验或非参数检验；腹胀程度和舒适程度采用多组独立样本的非参数检验。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组基线资料比较 本研究共纳入90 例病人，A组1 例病人无法耐受椰子水口味，自愿退出干预；B 组的1 例病人因术中生命体征不平稳，术后直接转入重症监护室（ICU），被迫退出干预；C 组有2 例病人主诉咀嚼口香糖引起恶心，自愿退出干预。4 例脱落病人占总研究例数的4.44%。本次研究的实际病例数为A组29 例，B 组29 例，C 组28 例。3 组病人性别、年龄、临床特征资料（大肠癌类型）、治疗情况（手术方式、手术持续时间、术中气管插管时间、术中出入量），经统计学处理后差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。干预前3 组的术前基础的口腔湿度、舒适度评分、腹胀情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1 3 组病人基本资料比较

表2 术前3 组口腔湿度、舒适度评分及腹胀情况比较（±s）

表2 术前3 组口腔湿度、舒适度评分及腹胀情况比较（±s）

①采用确切概率法。

例数29 29 28组别A 组B 组C 组统计值P口腔湿度（%）30.8±1.85 30.6±1.53 30.1±1.46 F=0.002 0.998舒适度评分（分）2.63±1.66 2.09±1.67 1.58±1.59 F=0.367 0.721腹胀[例（%）]1（3.45）1（3.45）1（3.57）0.859①

2.2 3 组术后口腔湿度比较 3 组数据均为非正态分布，所以3 组数据均采用Kruskal-Wallis H 检验，统计结果显示，3 组病人术后口腔湿度比较，差异有统计学意义（P＜0.01），表明术后病人均存在口干症。其中干预第1 天的1～6 h 内和第2 天，3 组病人干预后的口腔湿度比较差异有统计学意义（P＜0.01），根据秩均值得出A 组效果最好，B 组次之，C 组最差。随着时间的推移，麻醉药物的消退和口腔唾液分泌功能的恢复，在干预第3天晨间,3组病人的口腔湿度差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 3 组病人干预前后口腔湿度变化比较（秩均值）

2.3 3 组术后排气时间比较 3 组病人术后排气时间为非正态分布，采用Kruskal-Wallis H 检验得出，H=13.826，P＜0.001，表明3 组病人的排气时间差异有统计学意义（P＜0.05）。对3 组病人排气时间进行多个独立样本的非参数检验，结果显示，A 组排气时间短于B组和C 组，同时B 组的排气时间短于C 组，3 组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），表明在促进病人术后肛门排 气 方 面，A 组 优 于B 组 和C 组，B 组 优 于C 组。见表4。

表4 3 组病人术后肛门排气时间比较（±s） 单位：h

表4 3 组病人术后肛门排气时间比较（±s） 单位：h

注：H=13.826，P＜0.001。

组别A 组B 组C 组例数29 29 28排气时间19.64±1.80 23.75±2.30 34.68±3.45

2.4 3 组术后腹胀程度比较 3 组腹胀程度比较差异具有统计学意义（χ2=25.82，P＜0.01），以A 组无腹胀率最佳，B 组、C 组无腹胀率分别为17.24%和0，均低于A 组（68.97%），差异有统计学意义（χ2=8.681，χ2=23.361，均P＜0.05）。A 组、C 组Ⅰ级腹胀率分别为24.14%、10.71%，均低于B 组（51.72%）；B 组Ⅲ级腹胀率为6.90%，低于C 组（46.43%）。得出A 组在改善病人术后腹胀发生率方面最有效，B 组次之，C 组较差。见表5。

表5 3 组病人术后腹胀程度比较 单位：例（%）

2.5 3 组舒适度评分比较 3 组病人舒适度是等级资料，经Kruskal-Wallis H 检 验 得 出，H=37.772，P＜0.001，3 组比较差异有统计学意义，表明术后病人均存在舒适度降低。使用多独立样本的非参数检验得知，在干预第1 天的1～5 h 内，3 组的舒适度比较差异无统计学意义（P＞0.05），可能与术后病人疼痛剧烈有关。在干预后6 h 时舒适度逐渐出现差异（P＜0.05），可能与术后病人疼痛、口渴逐渐缓解有关，根据秩均值得出，A 组舒适度优于B 组与C 组。在干预第2 天至第3天晨间，3 组病人干预后的舒适度比较差异有统计学意义（P＜0.01），根据秩均值得出，A 组效果最好，B 组次之，C 组最差。随着时间的推移，A 组病人已完全排气结束试验，在干预第3 天睡前至第4 天，两组病人比较差异无统计学意义（P＞0.05），根据秩均值得出B 组的舒适度优于C 组。所以，A 组能快速提高舒适度，B组次之，C 组最差。见表6。

表6 3 组病人术后舒适度比较（秩均值）

3 讨论

各医院对大肠癌ERAS 的探索正力求缩短禁饮食时间、减少术后并发症和缩短住院时间等，但术后短时间内的强烈口渴感仍是外科护理亟待解决的问题，关于术后病人何时饮水、饮水量、饮水品种和饮水温度仍存在较大争议，所以，本研究基于病人安全性和海南地域特色的考虑，采用喷雾和4 ℃椰子水相结合的方法，达到手术结束与饮水时间的无缝衔接，使病人在麻醉未完全清醒的条件下湿润口腔而不引起呛咳，并在术后禁食的条件下促进胃肠早期蠕动，改善病人身心舒适，起到事半功倍的作用。

3.1 4 ℃椰子水喷雾可改善术后口腔湿度 本研究结果显示，连续干预4 d 后，A 组的口腔湿度恢复最快，B 组次之，C 组恢复最慢，表明4 ℃椰子水喷雾在恢复术后口腔湿度方面，显著优于4 ℃饮用水和无喷雾组。分析其原因可能为：一方面，椰子水内含44%～52%的月桂酸可促进唾液分泌，缓解口腔干燥感[23],月桂酸作用于口腔黏膜酸味感受器，引起交感神经和副交感神经兴奋，使神经末梢释放出大量乙酰胆碱作用于唾液腺，从而分泌出大量稀薄和消化力强的唾液滋润口腔黏膜；同时，还可以作为M 胆碱受体阻断剂，拮抗抑制唾液腺分泌药物的药效，有助于全身麻醉术后病人尽快恢复唾液腺分泌功能[12]；另一方面，4 ℃的冷刺激可使口腔内的血管黏膜收缩，口腔黏膜对氧的需求量降低，从而降低组织代谢速度缓解口渴感，同时冷刺激能引起咽部上皮细胞强烈兴奋，通过口腔上皮细胞与咽上皮细胞相互作用刺激机体产生吞咽动作，从而反射性地引起唾液增多，缓解口渴感受[24]。

3.2 4 ℃椰子水喷雾可改善胃肠功能，加速术后排气 肛门排气的出现表示肠蠕动由不规则进入规则蠕动时期，伴随着肠动力的逐渐恢复，术后腹胀也随之改善[25]。本研究结果显示，A 组平均肛门排气时间明显快于B 组，C 组最慢。随着肛门排气的发生，手术造成的肠道内积气积液会随之减少，从而腹胀程度逐渐缓解，表明在促进术后胃肠功能恢复方面，4 ℃椰子水优于4 ℃饮用水和无喷雾组。研究表明，椰子水含有人体必需营养成分，如水分、蛋白质、脂肪、维生素和多种微量元素，这些成分能为肠道双歧杆菌的生长提供氮源和碳源，并帮助双歧杆菌细胞壁和酶的合成，促进双歧杆菌的新陈代谢和快速繁殖，双歧杆菌产生的醋酸、丙酸和丁酸等多种有机酸刺激肠道产生蠕动，有清洁肠道、维持肠道功能、稳定内环境的作用[26-27]。另外，Puntillo 等[28]认为，应用4 ℃水喷雾可以刺激口咽部的寒性感受器，抑制加压素分泌使禁食病人产生饱腹感的同时不引起胃肠胀气，随吞咽动作的发生刺激胃肠迷走神经兴奋，进一步促进胃肠蠕动。

3.3 4 ℃椰子水喷雾可增加病人术后整体舒适度随着口腔湿度的逐步提升，肛门排气的发生和腹胀程度地缓解，病人的整体舒适程度也发生改变。本研究结果显示，A 组的舒适度在短时间内提高最快，差异有统计学意义（P＜0.05）。一方面，椰子水可以缓解因麻醉药物引起的口腔黏膜干裂，并对气管插管损伤的咽喉黏膜有一定止痛和修复组织的作用，解决了病人术后咽喉干燥和疼痛的主要难题，有效提高病人的整体舒适度[29]；另一方面，术后胃肠道内堆积大量气体无法排出，病人常感觉气体在腹内游动引起切口裂痛，严重干扰术后休息与活动，在椰子水促进胃肠蠕动的作用下，术后早期恢复胃肠动力，缩短肛门排气时间，尽快恢复正常饮食，减少饥饿感，从而提高病人舒适度[30]。

4 小结

4 ℃椰子水喷雾作为一种非药物性、非侵入性、廉价的干预方式，可有效提高术后病人的口腔湿度，促进胃肠蠕动，缩短排气时间，提高术后整体舒适度等，可达到促进病人安全、舒适、康复的目的，与ERAS 理念相辅相成，且具备发展中国热带特色的ERAS 方式的优势，值得热带地区推广使用。