姚一龙，冯天达，刘云会

（中国医科大学附属盛京医院第一神经外科，沈阳 110001）

儿童脑积水为神经外科常见疾病之一，常常因脑室系统扩大，脑组织受压萎缩、变薄、脑回平坦、脑沟变浅而出现临床症状。儿童脑积水致病因素复杂，因此治疗方法也多种多样，脑室-腹腔（ventriculo-peritoneal，V-P） 分流术广泛用于治疗儿童脑积水，能显著改善患儿颅内压增高等现象［1］。V-P分流术具有操作方便、创伤小、适应证广等优点，但术后感染是常见的并发症，尤其继发于其他系统感染后的颅内感染是临床上较难治疗的并发症，严重威胁患儿生命［2］。2015年5月至2016年12月我院共收治V-P分流术后颅内感染患儿13例，12例治愈出院，1例死亡。现就13例患儿临床诊治情况进行分析，旨在为提高V-P分流术后颅内感染患儿生存质量提供依据。

1 材料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析我院2015年5月至2016年12月收治的13例V-P分流术后颅内感染患儿临床资料。男6例，女7例；年龄4个月～6岁，平均2岁3月；男患儿身高（94±21） cm，体质量 （16±3） kg；女患儿身高 （86±22）cm，体质量 （17±6） kg。术后发生颅内感染时间3个月～3年，平均1年6个月。呼吸系统感染继发颅内感染6例，腹部感染继发颅内感染4例，皮肤破溃以致分流装置外露继发颅内感染2例，重症鼻窦炎继发颅内感染1例。患儿均出现不同程度发热或高热、呕吐、进食差、颈项强直等症状。

1.2 脑脊液检查

13例患儿于入院当日留取脑脊液标本，脑脊液检查结果显示患儿脑脊液外观浑浊，白细胞计数3 620～19 500×106/L，中性粒细胞百分比＞75%，葡萄糖0.8～2.0 mmol/L，蛋白1.3～3.6 g/L。

1.3 治疗

患儿入院后根据病情采用不同方法治疗。（1）呼吸系统感染且无其他特异症状患儿，根据指南［3］及经验采取抗炎治疗，参照脑膜炎治疗剂量静脉给予美罗培南，行分流管储液囊穿刺外引流，隔日行脑脊液检查，3～4 d行脑脊液培养检查，定期复查血常规及C反应蛋白等。（2） 腹部症状患儿，留取脑脊液标本后，立即行V-P分流管腹腔端旷置术，连接引流装置以持续引流，术后根据脑脊液药物敏感性结果调整抗生素种类，并应用敏感抗生素间断经储液囊冲洗引流装置，以达到去除管内残留细菌的目的。待患儿脑脊液检查恢复正常、症状消失、体温连续正常1周以上再次行V-P分流术。（3） 皮肤破溃的患儿，留取脑脊液标本后，立即行V-P分流管拔除术，并清创缝合破溃皮肤，同时留置持续腰大池引流。待患儿脑脊液检查恢复正常、症状消失、体温连续正常1周以上再次行V-P分流术。（4） V-P分流术后罹患重症鼻窦炎患儿，入院后拔除V-P分流管后，留置持续腰大池引流，由耳鼻喉科医生协助行鼻窦外引流术，避免颅底结构形成脓性死腔，导致感染经久不愈。待患儿脑脊液检查恢复正常、症状消失、体温连续正常1周以上再次行V-P分流术。

2 结果

13例患儿除1例皮肤破溃患儿因重症颅内感染致死亡外，其他患儿均得到有效救治。6例呼吸系统感染继发颅内感染患儿，经分流管储液囊穿刺外引流联合静脉抗菌药物治疗后，未拔除V-P分流管，不仅减轻患儿痛苦，同时减轻了患儿家属的经济负担。4例腹部感染继发颅内感染患儿采用腹腔端分流管旷置的方法 （图1），既达到引流脑脊液目的，又可保留患儿头端至储液囊部的分流管，减轻患儿二次手术痛苦。1例皮肤破溃分流管外露患儿 （图2），因自身存在先天性疾病，V-P分流术后3个月即出现穿刺道红肿等症状，经多次抗感染治疗后仍未控制，以致耳部、颈部、胸部等多处出现皮肤破溃，拔除分流管后，患儿基础状态及营养状态差，最后死于感染性休克。1例重症鼻窦炎患儿，经神经外科和耳鼻喉科联合治疗后治愈。患儿脑脊液外引流时间7～23 d，平均14.3 d。肺部感染致颅内感染患儿，3例脑脊液培养阳性，致病菌为肺炎克雷伯菌，3例脑脊液培养阴性。腹部感染致颅内感染患儿，脑脊液培养阳性，3例为粪肠球菌，1例为金黄色葡萄球菌。皮肤破溃感染致颅内感染患儿均培养出表皮葡萄球菌。除死亡1例外，其他12例患儿出院时均KPS ＞90分，随访3～8个月均未再次出现颅内感染等症状。

3 讨论

图1 腹部感染患儿，腹部肌紧张明显，经手术后分流管腹腔端旷置，连接引流袋引流脑脊液，减轻腹腔炎症

图2 分流管储液囊位置皮肤破溃患儿

研究［4-5］显示，V-P分流术后感染发生率约为1.6%～16.7%，且与脑积水病因无直接联系。V-P分流术后约85%感染发生在术后1个月左右，致病菌群多为皮肤表面菌群，有研究［5］提出术者佩戴双手套或接触分流管前更换手套等可显著降低术后感染发生的概率。本研究患儿发生颅内感染平均时间为1年6个月，均在颅内感染发生前存在其他系统感染症状，故本研究中患儿以其前驱症状对症施治。一旦诊断为V-P分流术后的颅内感染，应早期大量使用抗菌素，有研究［6］报道早期移除分流管并足量抗生素治疗，可显著提高治愈率。已有研究［7］对于经济条件差且不能接受二次手术的极少数患者尝试保留分流管的前提下治疗V-P分流术后颅内感染，结果显示治愈率较低。治愈率低下的原因主要为脑脊液内细菌耐药，无有效的脑脊液外引流和及时的鞘内注射。本研究结果显示，在有效的外引流前提下并结合足量的敏感抗生素可显著提高治愈率，同时可最大限度保留分流装置，减少患儿二次手术创伤，减轻经济负担。

前驱感染所致V-P分流术后颅内感染的具体致病机制尚不明确，有研究［8］显示年龄较小患儿是因免疫系统发育不完善对易感细菌抵抗力较差所致。而对于颅内感染发生前存在腹部症状患儿，多考虑为细菌逆行致颅内所致，一般认为此种情况应尽早去除整套分流装置，因此本研究采用腹腔端分流管旷置并做持续外引流处理，可减少患儿再次行脑脊液引流痛苦。联合间断的储液囊内抗菌素注射冲洗，虽可最大限度保留分流装置，但也存在细菌残留引起二次感染的风险。本研究中4例患儿全部再次行V-P分流术，其中2例患儿保留了部分原分流装置，随访中并无再次感染迹象，但仍需继续随访观察。

颅内感染发生时有效的脑脊液引流尤为重要。本研究中所有患儿采用不同方式的脑脊液外引流，对于未彻底拔除分流装置患儿，联合鞘内注射抗菌素方法不仅可提高脑脊液中的药物浓度，更可以有效杀灭黏附于分流管壁的细菌，显著提高颅内感染的治愈率［9］。但对于皮肤破溃导致的引流装置外露所致的颅内感染，本研究遵循指南尽早拔除引流装置，主要认为外源性感染源隐匿的可能性极大，再次行V-P分流术时着重注意留置皮下的组织层次且避免同侧再次手术。

临床治疗过程中，除了有效的脑脊液外引流和鞘内注射外，选择适当抗菌素非常重要。近年来由于头孢菌素的广泛应用，细菌对第三代头孢菌素和新的广谱β-内酰胺类抗生素的耐药率逐年上升，神经外科术后颅内感染的预防和治疗有效率降低。与头孢菌素比较，美罗培南对这些产酶菌仍具有强大的杀菌作用，而且可以透过血-脑屏障，脑脊液中的浓度较高［10-11］。本研究患儿治疗过程中，尤其在脑脊液培养阴性时，美罗培南治疗分流术后颅内感染疗效显著，且安全性好，无二重感染发生。

目前，指南并不推荐保守治疗V-P分流术后颅内感染，但是尝试保留分流装置并进行保守治疗的研究［7］逐年增多。如果分流装置已经堵塞或因皮肤破溃导致感染等情况下仍要积极尽早去除分流装置，保守治疗临床效果甚微。本研究12例患儿随访效果满意，但其确切的治疗效果，仍需多中心，前瞻性、随机对照的临床试验来进一步深入研究。