急性心肌梗死患者无复流预测因素的研究

2020-11-19哈生林李晓东贾晨红

中国医科大学学报 2020年11期

哈生林，李晓东，贾晨红

（中国医科大学附属盛京医院心内科，沈阳 110004）

近年来，ST段抬高型心肌梗死（ST-elevated myocardial infarction，STEMI）的发病率逐年升高，而急诊经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗已经发展成为STEMI患者再灌注治疗的首选治疗方案［1］。在接受PCI治疗的患者中，部分患者虽然已成功开通血管，但心肌组织无灌注现象，冠状动脉造影表现为血流明显减慢（血流≤TIMI2级），且除外了冠状动脉残余狭窄、夹层、痉挛或血栓形成等机械性梗阻存在，这种现象被定义为无复流现象（no-reflow phenomenon，NRF）［2］。据统计，NRF的发生率为5%～60%［3］。NRF可抵消急诊PCI为STEMI患者带来的获益，同时也是死亡和心肌梗死的独立危险因素［3］。本研究拟探讨STEMI患者接受急诊PCI治疗发生NRF的预测因素，旨在为防治NRF提供指导。

1 材料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2018年4月29日至2019年2月14日就诊于中国医科大学附属盛京医院并诊断为STEMI的病例140例。其中3例因在手术过程中猝死被排除，故最终共137例纳入本研究。STEMI的诊断根据第3版《全球心肌梗死统一定义》提出的诊断标准。所有纳入患者均接受急诊PCI治疗。术中，应用TIMI血流分级的方法评价冠状动脉血流。根据球囊扩张或支架置入后冠状动脉造影的TIMI血流分级，将137例患者分为无复流组（TIMI血流分级为0～2级）和复流组（TIMI血流分级为3级）［4］。

1.2 方法

1.2.1 信息采集：从医院信息系统内采集患者的信息，收缩压和舒张压为患者进入导管室内建立动脉通路后首次测得的动脉内压力，脉压为收缩压和舒张压之差。心率为采集血压的同时通过多导仪测得。体质量指数（body mass index，BMI）为体质量（kg）与身高（m2）的比值。发病前缺血症状是通过询问病史获得的患者发作STEMI之前经历过的缺血症状。

1.2.2 PCI：急诊PCI治疗利用桡动脉或股动脉作为血管入路。应用TIMI血流分级量化冠状动脉血流。多血管病变是指合并有至少1支血管病变狭窄程度≥50%。最小支架直径为直径最小支架的直径，平均支架直径为支架直径的平均值，支架长度为所有支架长度的总和。患者术中状态包括状态稳定、心率慢合并血压低、心源性休克、单纯低血压及胸痛加重。

1.2.3 血液化验：在急诊室取得第一份心电图后，立即通过静脉采集血液标本送检。

1.3 统计学分析

采用EXCEL2007软件收集和整理数据，采用SPSS 22.0软件行统计分析。符合正态分布的定量资料用表示，不符合正态分布的定量资料用M（P25～P75）表示。定性资料用频数和百分比表示。符合正态分布的定量资料的比较应用独立样本t检验，不符合正态分布的定量资料的比较应用Wilcoxon符号秩和检验，定性资料的比较用χ2检验。多因素分析应用logistic回归分析。所有的P值均为双侧，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 受试者的一般特征

本研究共纳入137例STEMI患者，其中，男性占69.3%，平均年龄（60.2±12.7）岁。患者的人口学特征、一般临床特征及实验室检查结果如表1所示，无复流组患者的年龄水平显著高于复流组（P=0.028），D-二聚体（D-dimer，DD）水平亦显著高于复流组（P=0.009）。

2.2 2组患者冠状动脉造影结果的比较

2组患者的造影及PCI操作过程如表2所示，无复流组患者使用的支架数量、支架长度大于复流组患者（P=0.046，P=0.011）。

2.3 NRF 的logisitic回归分析

将单因素分析中差异显著的变量纳入logistic回归分析，包括年龄、DD、支架数量和支架长度。单因素logistic回归分析前，将DD离散化（1=＜93.0，2=93.0～＜132.0，3=132.0～＜184.9，4=≥184.9），支架长度离散化（1=＜28.0，2=28.0～＜35.0，3=35.0～＜60.0，4=≥60.0）。单因素logistic回归分析结果显示，年龄、DD≥184.9 μg/L、支架长度≥28 mm与NRF正相关（P均＜0.05），见表3。进而，将年龄、DD≥184.9 μg/L、支架数量、支架长度≥28 mm纳入多因素logistic回归分析，结果显示，DD≥184.9 μg/L、支架长度≥28 mm分别与NRF存在独立的正相关关系（P=0.006，P=0.003），见表4。

2.4 2组患者术中状态的比较

复流组患者血流动力学平稳者比例更高，而无复流组出现心源性休克的比例更高，见表5。

3 讨论

NRF是STEMI患者发病率和死亡率的独立预测因素［5］，心肌梗死患者接受PCI后存在NRF则预示着梗死面积更大及死亡率增高［6］。通常，血管受损出血后，凝血系统启动，纤维蛋白原结合形成纤维蛋白，组成凝血块，同时激活纤溶系统，从而分解凝血块以达到平衡，DD则是纤溶系统分解凝血块过程中产生的碎片［7］。任何涉及纤维蛋白的形成及分解的过程都会导致DD的增加［7］。在冠状动脉球囊扩张或支架植入过程中，梗死血管内血栓碎片和动脉粥样硬化斑块破裂掉落的碎片顺着血流进入微血管内，堵塞超过管腔50%则会影响血流，而这种远端微血管血栓栓塞是NRF的主要机制之一［3］。由于上述的微血管血栓栓塞也涉及凝血及纤溶系统，因此表现为DD水平的增高。在本研究中，无复流组患者的DD水平明显高于复流组患者，且多因素logsitic回归分析显示DD≥184.9 μg/L与NRF存在独立的正相关关系。据此推断，STEMI患者急诊PCI术前DD≥184.9 μg/L为术中发生NRF的独立预测因素。

表1 2组患者人口学特征、一般临床特征及实验室检查结果的比较Tab.1 Comparison of demographic characteristics，clinical characteristics and laboratory examination between no-reflow and reflow groups

在PCI过程中，球囊扩张和（或）支架植入挤压可导致斑块内容物释放，内容物包括血小板-纤维蛋白结合物、巨噬细胞及胆固醇结晶等，这些物质可以诱导冠状动脉小血管痉挛，进一步促进微血管血流瘀滞、血栓，从而阻塞冠状动脉血流［8］。另外，1项对284例接受PCI治疗的患者支架植入后进行血管内超声检查（intravascular ultrasound，IVUS）的研究［8］发现，有78%的患者支架置入区域存在衰减斑块（指IVUS检查呈现低回声或混合回声斑块，但并未发现钙化），并且衰减斑块越大，发生无复流的概率越高，这些衰减斑块内存在大量脆弱的坏死核心，核心内包括脂质泡沫细胞、胆固醇结晶及微钙化，而这些物质更容易形成血栓栓塞。罪犯病变、支架长度越长，在球囊扩张或支架置入过程形成的衰减斑块内核心物质释放越多，就越容易出现NRF。已有研究［9-10］显示支架长度是NRF的预测因素。本研究中，无复流组支架长度大于复流组，多因素logistic回归分析显示，支架长度≥28 mm与NRF存在独立的正相关关系，与前述研究结果一致。

既往研究［11］结果显示，从出现疼痛到接受急诊PCI治疗时间超过4 h是NRF的预测因素。为了挽救更多心肌细胞、降低死亡率，目前的指南［12］建议STEMI诊断至导丝通过病变的时间不要超过90 min。本研究中，2组患者从急诊室到球囊扩张开通血管的时间达到了指南要求的时间，但是患者从STEMI发作到球囊扩张之间的时间过长。更不幸的是，所有纳入患者中并无接受过药物溶栓治疗者。考虑可能与文化、经济、老龄化等众多因素有关。因此，需要加强居民对STEMI危险性及救治的认识。

再灌注治疗也会带来血管内皮损伤，再灌注时会使大量的中性粒细胞及血小板进入缺血区域，活化的中性粒细胞会产生强血管收缩物质及炎症介质，这些物质在损伤血管内皮的同时，也会损伤线粒体，从而释放氧自由基，损伤内皮细胞，导致微血管阻塞，引起NRF［3］。同时，近50%患者的心肌梗死面积大小由再灌注损伤程度决定，并与临床预后差相关［13］。1项荟萃分析显示，减轻再灌注损伤可以缩小梗死面积、减少NRF的发生［13］。本研究中，2组患者的罪犯血管的构成、左前降支闭塞的发生率及多支病变的比例均无统计学差异，但无复流组患者心源性休克的发生率明显高于复流组，考虑与无复流组患者的再灌注损伤更重、心肌坏死更多有关。既往研究［9］也显示NRF与患者心肌梗死KILLIP分级高相关。