王英滨，张浩，王欢，万功山，高飞

（沈阳医学院附属中心医院 1.神经外科；2.全科医学科；3.神经内科，沈阳 110024）

脑卒中是一种急性脑血管疾病，由于脑血管阻塞或破裂导致脑血流不畅造成脑组织损伤。脑卒中发病率高，发病急，致残致死率高［1］。其中，急性前循环大血管闭塞性脑卒中是最危险的一种，是由于颈内动脉系统主干动脉或皮层支闭塞所致，近年来逐渐呈年轻化趋势［2］。虽然静脉溶栓是目前治疗急性缺血性脑卒中的有效方法，但是对于急性前循环大血管闭塞性脑卒中的疗效欠佳，血管再通率较低［3］。早期血管内介入治疗 （endovascular treatment，EVT） 是治疗急性前循环大血管闭塞性脑卒中的有效手段［4-5］。研究［6-7］发现，患者的年龄、卒中严重程度、侧支循环状态、核心梗死体积、基线血糖水平等因素可能影响EVT后血管再通率及患者的预后。本研究拟探讨影响急性前循环大血管闭塞性脑卒中患者EVT 预后的因素，旨在为临床工作提供参考。

1 材料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2017年11月至2019年11月在沈阳医学院附属中心医院神经外科接受EVT的急性前循环大血管闭塞性脑卒中病例57例，其中，男36例，女21例，年龄34～81岁。纳入标准：年龄＞18岁；首次发病；发病时间明确，且发病至EVT时间≤6 h；临床表现符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》［8］诊断标准；术前头颈部计算机断层扫描 （computed tomography，CT） 或核磁共振成像 （magnetic resonance imaging，MRI） 排除出血，并结合术中数字减影血管造影 （digital subtraction angiography，DSA） 确定为前循环大血管闭塞。排除标准：动脉瘤或动脉夹层；后循环大血管闭塞；其他原因或不明原因血管闭塞；发病时间＞6 h或不确定；凝血功能障碍，或其他引起出血的疾病；严重心、肝、肾等脏器功能异常，或严重的全身性疾病及对造影剂过敏。

1.2 研究方法

1.2.1 收集一般资料：收集患者年龄、性别等基本资料，记录血压、血糖、术前是否溶栓、发病到溶栓及动脉取栓时间。术前进行美国国立卫生研究院卒中量表 （National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS） 评分，评估神经功能状况；通过Alberta卒中项目早期CT评分 （Alberta Stroke Program Early Computed Tomography Score，ASPECTS）对梗死严重程度进行评价［9］；采用基于DSA影像的神经介入和治疗神经放射学会/介入放射学会 （American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology，ASITN/SIR） 分级系统评估侧支循环情况［10］。术后应用脑血管灌注（modified thrombosis in cerebral ischemic，mTICI） 分级标准判断血管再通情况［11］，并记录麻醉方式及术后抗血小板药物治疗情况。

1.2.2 治疗策略：所有治疗遵循缺血性脑血管病血管内治疗指南［12-13］。患者入院后行术前检查，评估血管闭塞情况和侧支循环代偿情况，给予介入手术术前准备。血管内治疗装置为Solitaire FR支架样取栓装置。麻醉后，通过股动脉穿刺置入导引导管或长鞘，在微导丝引导下造影导管通过闭塞段血管处，手推微导管造影或路图，使微导管尖端送至闭塞处远端，明确栓子部位及远端血管是否通畅，大致判断闭塞原因。撤出微导丝，将取栓支架经微导管推送至闭塞血管处，缓慢撤回微导管，释放取栓支架并确保栓子在支架有效范围内，观察血管血流情况后回撤取栓。如一次取栓不成功，可重复取栓。术后造影了解血管再通情况，给予患者对症支持治疗，术后72 h内复查CT明确有无颅内出血。术后90 d行改良Rankin评分量表 （Modified Rankin Scale，mRS） 评分。

1.2.3 观察指标及评价标准：根据患者术后CT/MRI结果判断有无颅内出血发生，将患者分为非症状性颅内出血组 （非出血组） 和有症状性颅内出血组 （有出血组），比较2组患者相关临床资料，分析影响治疗预后的因素。根据术后90 d mRS评分评估患者预后情况［14］，0～2分为预后良好组，3～6分为预后不良组。0分，无症状；1分，有症状，无明显功能障碍，可以完成日常生活；2分，轻度残疾，不需要帮助，生活自理；3分，中度残疾，生活中需要一些帮助，行走不需要帮助；4分，重度残疾，不能独立行走，需他人照顾日常生活；5分，严重残疾，卧床，失禁，需持续护理；6分，死亡。

根据NIHSS评分［15］评估患者神经功能状况，评分为0～42分，评分越低，说明患者神经功能越好，损伤越轻。根据ASPECTS评分评估梗死严重程度，评分0～10分，评分越低，说明梗死区域越多，梗死越重。根据ASITN/SIR分级系统［10］评估患者侧支循环状态，分为4级：0级，梗死灶周围无侧支血流；1级，梗死灶周围有缓慢的侧支血流；2级，梗死灶周围有快速的侧支血流；3级，梗死灶中心有缓慢的侧支循环；4级，梗死灶中心有快速的侧支血流。根据mTICI分级标准［11］判断血管再通情况：0级，无灌注；1级，无明显血流灌注；2a级，再灌注脑组织面积小于闭塞血管供血区的50%；2b级，再灌注脑组织面积大于闭塞血管供血区的50%；3级，完全再灌注。

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用率表示，2组比较采用χ2检验。计量资料符合正态分布且方差齐，采用表示，2组比较采用独立样本t检验；不符合正态分布采用M（P25～P75） 表示，2组间比较采用U检验。预后影响因素采用线性回归分析，术后症状性出血影响因素采用logistic回归进行分析。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 预后良好组和预后不良组患者临床资料比较

根据术后90 d mRS评分，57例患者中，预后良好组21例，预后良好率为36.84%。与预后不良组相比，预后良好组患者ASPECTS评分、ASITN/SIR侧支循环等级及术后血管再通比例均高于预后不良组，入院NIHSS评分和发病到取栓时间均低于预后不良组，差异均有统计学意义 （P＜ 0.01）。其他临床资料，如年龄、性别、血压、血糖、术前溶栓、术后抗血小板药物治疗情况以及麻醉方式等因素2组比较无统计学差异 （P＞ 0.05）。见表1。

2.2 预后影响因素分析

将年龄、性别 （女=0，男=1）、血压、血糖、入院ASPECTS和NIHSS 评分、术前溶栓 （否=0，是=1）、发病到取栓时间、ASITN/SIR侧支循环等级、术后抗血小板药物治疗 （不抗血小板=0，抗血小板=1）、mTICI血管再通情况 （1～2a=0，2b～3=1） 以及麻醉方式 （局麻=0，全麻=1） 作为自变量，将预后情况mRS评分作为因变量，进行线性回归分析。结果显示，ASPECTS评分高，ASITN/SIR等级高侧支循环良好，血管成功再通 （mTICI 2b～3） 是良好预后的保护因素 （P＜0.05）；而发病到取栓时间长是预后不良的危险因素（P＜ 0.05），见表2。

2.3 术后非出血组和有出血组患者临床资料比较

根据术后CT/MRI结果发现，17例 （29.82%） 患者发生了症状性脑出血。与非出血组相比，有出血组患者年龄、术前溶栓比例及术后血管再通比例均高于非出血组，差异均有统计学意义 （P＜ 0.05），见表3。性别、血压、血糖、入院ASPECTS评分、发病到取栓时间、ASITN/SIR等级、术后抗血小板药物治疗情况以及麻醉方式在2组间无统计学差异 （P＞0.05）。

2.4 术后症状性出血影响因素分析

将年龄、性别 （女=0，男=1）、血压、血糖、入院ASPECTS和NIHSS 评分、术前溶栓 （否=0，是=1）、发病到取栓时间、ASITN/SIR侧支循环等级、术后抗血小板药物治疗 （不抗血小板=0，抗血小板=1）、mTICI血管再通情况 （1～2a=0，2b～3=1） 以及麻醉方式 （局麻=0，全麻=1） 作为自变量，是否发生症状性出血（否=0，是=1） 为因变量进行logistic回归分析。结果显示，术前溶栓和术后抗血小板药物治疗是症状性出血的危险因素 （P＜ 0.05），见表4。

3 讨论

急性前循环大血管闭塞性脑卒中具有很高的致残率和致死率，时间窗内的EVT目前已成为一种治疗有效的手段。但是，临床工作中发现早期EVT的术后效果受到很多因素的影响。因此，本研究通过分析急性前循环大血管闭塞性脑卒中患者的临床资料探讨了血管内治疗的预后影响因素。

表1 预后良好组和预后不良组患者临床资料比较Tab.1 Comparison of clinical data of patients with good prognosis group and poor prognosis group

表2 预后影响因素分析Tab.2 Analysis of prognostic factors

表3 非出血组和有出血组患者临床资料比较Tab.3 Comparison of clinical data between non-symptomatic bleeding group and symptomatic bleeding group

表4 症状性出血影响因素分析Tab.4 Analysis of influencing factors of symptomatic bleeding

ASPECTS主要用于评估脑梗死严重程度，评分越低提示梗死面积或梗死核心越大。研究［16］发现，患者基线ASPECTS评分低与脑卒中血管内治疗后不良神经功能预后密切相关，甚至与血管内治疗的死亡率增加有关。ASPECTS评分高于6的脑卒中患者通过血管内治疗可获得良好的治疗效果，当ASPECTS评分低于4时血管内治疗的效果通常较差［17］。因此，ASPECTS评分是影响急性前循环大血管闭塞性脑卒中血管内治疗预后的一个重要因素。侧支循环是在病理情况下，当某一动脉主干闭塞时，由其他血管代偿将血流送至相应脑组织的过程，对缺血部位的脑组织起保护作用，同时，侧支循环的建立也影响着脑梗死的面积。研究［18］发现，良好的侧支循环与血管内治疗的再通效果密切相关。良好的侧支循环血管内治疗后出血风险较低，与临床神经功能预后具有密切的相关性［19］。因此，侧支循环的建立情况影响血管内治疗的预后。NIHSS评分可评估脑卒中的神经功能损伤程度，是影响脑卒中预后的一个重要因素，NIHSS评分越高，神经功能缺损程度越重。研究［5］表明，NIHSS评分与脑卒中患者的预后呈线性关系，随着NIHSS评分增加，治疗后90 d脑卒中患者良好预后比例明显降低。另有研究［20］发现，NIHSS评分是脑卒中血管内治疗预后不良的一个独立危险因素。脑卒中最有效的治疗就是尽早实现闭塞血管的再通，使缺血脑组织尽早恢复灌注，从而改善临床预后［21］，因此，缩短发病到取栓时间，实现良好的血管再通与血管内治疗的预后密切相关［22］。研究［23］还发现，时间窗内血管成功再通与良好的预后密切相关，即使在超时间窗的情况下良好的血管再通依然与预后相关［24］。因此，血管再通情况是预测血管内治疗预后的一个重要因素。本研究中，57例急性前循环大血管闭塞性脑卒中患者经过血管内治疗后，21例预后良好，36例预后不良。分析发现，预后良好组患者ASPECTS评分、侧支循环等级及术后血管再通比例均高于预后不良组，而入院NIHSS评分和发病到取栓时间均低于预后不良组。经进一步回归分析结果证实，ASPECTS评分高、侧支循环良好、血管成功再通是良好预后的保护因素；而发病到取栓时间长是预后不良的危险因素，与既往研究［25］结果一致。综上，ASPECTS评分、NIHSS评分、侧支循环的建立、血管再通情况及发病到取栓的时间是影响急性前循环大血管闭塞性脑卒中血管内治疗预后的重要因素。

研究［26］发现，血管内治疗术后颅内出血是常见并发症，通常发生率高达46%，其中症状性出血影响患者的预后情况，因此，症状性出血成为评估安全性的一个重要指标。本研究结果显示，有症状性出血组患者年龄、术前溶栓比例以及血管再通比例均高于非症状性出血组。另外，术前溶栓和术后抗血小板药物治疗治疗是症状性出血的危险因素。研究［27］发现，静脉溶栓的主要并发症是症状性颅内出血，因此，溶栓后进行血管内治疗增加症状性出血风险。抗血小板药物治疗也能增加症状性出血的风险［28］，因此，治疗中需谨慎。

综上所述，本研究结果显示，基线ASPECTS和NIHSS评分、侧支循环和血管再通情况、发病到取栓时间可影响急性前循环大血管闭塞性脑卒中血管内治疗的预后。术前溶栓和抗血小板药物是急性前循环大血管闭塞性脑卒中血管内治疗后症状性出血的危险因素。因此，临床工作中应在广泛关注和重视以上因素的基础上完善血管内治疗方案，从而提高脑卒中的临床治疗效果。