江 蓉，郭 骏，张志强，钟应权，雷 博，费 伟

(1.四川省阿坝藏族羌族自治州人民医院口腔科，四川 阿坝州 624000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院颌面外科，四川 成都 610072)

口底多间隙感染是一种颌面部多个间隙同时感染的疾病，系由口腔颌面部各组织器官感染或损伤，导致各种病原菌的滋生扩散，从而出现组织器官水肿，脂肪结缔组织变性坏死液化，发展为蜂窝组织炎或脓肿[1]。多间隙感染病情发展迅速，甚至引起全身性感染，如脓毒血症，纵隔脓肿、脑脓肿、败血症等并发症，严重危及患者生命安全，曾被认为是颌面部最严重而治疗最困难的感染之一。在早期抗生素及对症治疗无效时，常需要借助外科手段进行切开引流和减压，选择正确的时机和恰当的切开方式是此类患者能否及时有效救治的关键[2]。阿坝州地处边远山区，多是少数民族聚居，尤以藏族为最多，交通不便，口腔保健意识差，导致口底多间隙感染高发。故本研究回顾性分析了我院颌面外科收治的128例口底多间隙感染患者的临床特征、治疗方法及治疗效果，期望能对该病的基层治疗有一定临床指导意义。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料2000年1月至2018年12月在阿坝州人民医院口腔颌面外科和重症监护室就诊住院治疗的口底多间隙感染患者128例。纳入标准：在我院住院治疗的口底间隙感染患者。排除标准：未接受规范住院治疗，资料不完整者；颌面部特异性感染者(结核、放线菌病、炭疽等)；合并颌面部肿瘤者；合并全身严重器质性疾病者。其中2009年12月前采用传统切开治疗的37例为传统切口组；2010年后改良小切口治疗91例的为改良小切口组。入组病例中男79例，女49例，年龄0.6～89岁。患者自愿签署参与调查研究知情同意书，并经我院伦理委员会审批。

1.2 方法

1.2.1传统切口组 2000年1月至2009年12月口底多间隙感染患者，详细询问病史、仔细检查临床症状和体征，结合血常规检查和局部穿刺检查确定脓肿部位及切开引流位置。采用下颌下和颏下皮肤切口切开引流术。其中颌下广泛切开12例，其中倒T型切口3例，切口长度均大于5 cm，多个切口25例，每个切口长度3 cm以上。切开皮肤、皮下组织后钝性分离，分离探通各腔隙后用1～2%过氧化氢和0.9%生理盐水和甲硝唑反复冲洗脓腔，放纱条或橡皮条引流，待肿胀消退后行病灶处理，术后取少量脓液送病原菌鉴定及药敏试验，及时予以广谱抗生素联合抗炎治疗及全身对症支持治疗和糖皮质激素减轻水肿，每天换药1次，脓液多时为2次，换药时间至少为住院时间的4/5以上。

1.2.2改良小切口 2010年1月至2018年12月口底多间隙感染患者，详细询问病史、仔细检查临床症状和体征，结合血常规+C反应蛋白检查，彩超或CT等检查并局部穿刺确定脓肿部位及切开引流位置。在患者生命体征平稳，无明显呼吸梗阻情况下行局部切开引流术。并根据“低位、美观、通畅、隐蔽”[3]等基本原则，决定切开引流的最终位置、切口长度和数量。选择颌下和/或颏下小切口，单切口76例，多个小切口15例。术中切开长度均在3 cm以内。切开皮肤、皮下组织后钝性分离，逐步探通各腔隙，同时观察口腔黏膜情况，不能和口腔内黏膜形成贯通伤，但应多间隙充分贯通引流，彻底清除脓腔内容物(尤其伴有捻发音或颌周板状广泛肿胀患者，通常采用双侧颌下和颏下多处切开引流)。生理盐水低压力反复冲洗，及时清除坏死组织，脓腔冲洗后根据脓液引流量选择放置橡皮片或引流管充分引流。同时行口腔内病灶牙或牙周冲洗引流(张口度适合口内操作时)，并等肿胀减轻后及早处理病灶牙。术后均送病原菌鉴定及药敏试验，术后及时予以广谱抗生素联合抗炎治疗及全身对症支持治疗，予以适量激素静滴减轻水肿。每天1～2次冲洗换药，多数引流时间 4～7 天[4]。

1.3 观察指标①比较两组平均手术时间、平均切口长度、平均出血量、平均住院天数、有无并发症；②疗效评价[5]：临床症状完全消失，白细胞计数位于正常范围为痊愈；临床症状较入院时有所好转，但存在炎症反应，白细胞计数恢复正常或略高为有效；临床症状无改善或加重为无效。总有效=痊愈+有效。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0 统计软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。并发症等计数资料组间比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者临床特征感染患者均来自乡村，其中126例为藏族(98.43%)，2例为汉族(1.56%)；青少年和中年共113例(88.3%)。牙源性感染101例(78.9%)，拔牙术后感染8例(6.3%)，腺源性感染19例(14.8%)，仅1例伴有全身系统疾病。所有患者居住区均为阿坝州较为偏远的高原草地藏区。感染来源以牙源性感染最常见，其次为腺源性。见表1。

表1 入组患者临床特征

2.2 两组临床疗效观察指标比较住院时间最长40天，平均(13.0±3.5)天，传统治疗组每日1次最多两次脓腔冲洗换药，改良小切口治疗组每日常规1～2次脓腔冲洗换药，最长住院时间20天，平均住院日为(9.7±2.6)天。传统治疗组切开术后气肿，肿胀加重、骨髓炎等并发症4例，治愈出院31例，转院4例，2例死亡。改良组术后肿痛症状缓解，无明显并发症，治愈出院82例，转院9例(电话随访治愈)，无死亡病例。见表2。

表2 两组观察指标比较

2.3 典型病例病例1，中年女性，46岁，因牙痛导致口底多间隙感染入院。彩超示双侧口底及颌下多脓腔形成。采用了双侧颌下多个小切口切开橡胶管引流，结合全身抗感染治疗，住院9天治愈出院。见图1。病例2，中年男性，52岁，因下前牙拔牙后感染导致颌下及颏下区肿胀入院。彩超提示口底多间隙积气积脓，脓腔较局限。采用了颏下最低点单个小切口切开橡皮片引流(术中积气较多，脓液较少)，结合全身抗感染治疗8天，治愈出院。见图2。

图1 口底多间隙感染 a：双侧颌下多个小切口引流；b：术后第3天

图2 下前牙拔牙后感染 a：颏下最低点单个小切口切开橡皮片引流；b：术后第4天

3 讨论

口腔颌面部间隙感染的发生与颌面部组织器官炎症相关，牙齿与牙周、扁桃体等的感染会向颌骨、牙槽骨、根尖、颌面部的组织间隙扩散，若未采取及时有效的治疗，极易发生多间隙感染，引发诸多致命疾病，威胁患者的生命安全[6]。本研究中口底多间隙感染主要来源分为两类，牙源性感染(包括拔牙术后感染)与腺源性感染，其中牙源性感染扩散最常见，而儿童主要以腺源性感染为主，与郭治辰等报道的城市患病特点相一致[7]。

本研究发现，阿坝地区口底多间隙感染有明显的城乡分布差异性，本研究100%的病例均来自藏族乡村(以草地牧民为主)，且多发于中青年人群，很少合并其他全身基础性疾病。这个结果与国内其它地区研究有明显差异[8，9]。可能的原因有：①阿坝州地处偏远山区，口腔健康意识差，导致牙病高发；②边远山区医疗卫生资源匮乏，尤其口腔专业指导和治疗难得到有效规范的诊治，“小牙病”常常拖成严重感染。③基层医务人员抗生素治疗不规范(在住院治疗的患者中，大多有院前治疗史)尤其抗生素的使用剂量和方法不恰当也是造成感染控制更加困难[10]。④就医条件艰苦，居住边远山区，就医路途遥远，收入相对较低，出现感染后就诊处理不及时而加重病情。⑤从发病年龄分析，患者多数为身体较强健的中青年人，尤其是男性患者居多，他们常自行买药而缺乏专业治疗且平时较少服药，口服抗生素后效果尚好而忽略进一步治疗和观察或自己强行拔牙从而造成感染加重，这些是造成阿坝地区口底多间隙感染发病年龄同城市有显著差异的关键因素。

口腔颌面部间隙感染最易受累的为下颌下间隙，感染未得到有效控制则迅速发展向邻近间隙扩散则形成多间隙感染[11]。而呼吸道梗阻是口底多间隙感染中最常见、最危险的并发症，诊疗过程中应密切观察患者的生命体征，给予持续低流量吸氧，心电监护。治疗策略要更加积极主动，必要时多学科会诊协助治疗，同时床旁要备好吸引器、气管插管、气管切开包等抢救措施[12]。故针对口底多间隙感染的治疗过程中，不仅要注重局部疾病的情况(观察口腔内肿胀情况及病因)，还要树立全局观念，密切关注全身状况的变化。应根据患者病程、临床症状、感染部位，在诊断明确和查血、影像学资料完善的情况下，尽早行脓肿穿刺术，确定脓肿是否形成、脓腔的位置、深度并能尽早送脓培养检查。当穿刺见脓或无明显脓液形成但广泛肿胀有捻发音或穿刺有气泡溢出者均应尽早行切开引流术。传统组待肿痛基本控制后行病灶处理延长了住院时间，而改良小切口组及早进行病灶处理缩短了住院时间。

口底多间隙感染局部出现波动感、凹陷性水肿、捻发音、经 CT 或 B 超检查提示有脓腔形成或局部穿刺有脓液或气泡溢出时，需要借助外科手段进行切开引流及减压[13]。传统的切开方式主张双侧颌下及颏下行倒T形或大范围的广泛切开引流脓液及坏死物，切口长，创伤大，出血多，手术时间长。而随着微创理念在外科领域的深入和强力抗菌素的出现，这种大范围的切开方式是否有利于该类患者的治疗是值得商榷的。张凯等[14]研究显示当切口长度约为 3～5 cm 时，既能方便术中钝性分离操作，利于坏死组织排出，又不会形成过长的切口，能够满足大多数情况治疗需要。改良小切口方式根据＂低位、美观、通畅、隐蔽、微创”等基本原则，所有患者均釆用了颌下和/或颏下单个或多个小切口引流，每个切口长均在3 cm以内，避免了广泛切开对患者造成的巨大创伤和瘢痕。而良好的疗效证明，即使对严重的口底多间隙感染，多个联合小切口同样能达到充分引流的目的。当然，良好的预后与该地区青壮年患者居多也有一定的关联。随着社会经济不断发展，人民对美的追求越来越高，微创精细外科操作越来越受到大家亲睐，术中精细分离组织，减少组织损伤，避免后期畸形，减少瘢痕是外科一贯的追求[15]。

对于口底多间隙感染的患者，局部和全身症状重，机体抗感染能力低下，术中在保证患者生命安全前提下，及时行颌下小切口切开引流，尽量减少创伤，减小对患者身体的二次伤害，局部减张减压，预防感染进一步扩散，增加了患者抗感染能力。术后患者症状明显缓解，术后反应不明显，术后恢复也较早，住院时间较短，无死亡病例，总有效率为 100%，与遆云飞等[16]研究中总有效率97.54%相近。而传统的衣领形或倒T形广泛切开，较大的创伤可加重感染扩散，肿痛加重，骨髓炎等术后并发症明显，有2例死亡病例和4例并发症，最长住院40天，平均住院天数13天，有效率94.5%。

手术切开引流时切开皮肤、皮下组织后钝性分离，探通各腔隙，传统治疗组早期采用1%～2%双氧水和生理盐水冲洗脓腔，过氧化氢溶液会在伤口表面形成很多泡沫，对伤口内部造成影响，致使患者肿痛加重或形成气肿，同时脓腔清洗换药为每天1次，致使脓液和坏死组织、毒素不能及时清除，从而影响患者愈后，治疗时间延长。严重的可以造成气体栓塞，甚至造成气肿压迫呼吸道而导致窒息。英国药品和健康产品管理局(MHRA)曾发布了在手术过程中使用过氧化氢导致气体栓塞危及生命或致死的病例。而改良小切口早期大量生理盐水反复冲洗，整个治疗期间均未使用双氧水行脓腔冲洗，患者肿痛缓解明显，无并发症，每日1～2次脓腔清洗换药，并及时清除坏死组织，也达到局部减压、减张、清除毒素等作用。

阿坝藏乡地处偏远，口腔卫生保健差、医疗条件薄弱，口底多间隙感染高发且常感染严重，感染来源以牙源性为主。单个或多个小切口及时准确的切开引流可以有效治愈感染。与倒T形等传统广泛切开相比，改良小切口具有显著的微创优势，在保证疗效的同时能极大的减少创伤、手术并发症及术后瘢痕畸形。脓腔冲洗早期大量生理盐水运用可以减少并发症；早期行病灶处理可以缩短住院时间。