阮安民 陈谱 周俊 张晓哲 宗晨钟 沈家豪 王庆甫

[摘要] 目的 系統评价针刀治疗跟痛症的临床效果，为针刀治疗跟痛症提供循证学依据。 方法 计算机检索中国知网、维普、万方、PubMed、Cochrane Library等数据库，检索时间为从建库到2019年12月5日。根据纳入与排除标准，检索有关针刀治疗跟痛症的临床随机对照试验，按照Cochrane 5.3系统评价手册对文献进行质量评价，RevMan 5.3软件对其结局指标进行meta分析。 结果 共纳入11篇临床随机对照试验，1010例患者。meta分析显示试验组有效率高于对照组（RR = 1.21，95%CI：1.10，1.32，P < 0.0001）;试验组视觉模拟评分低于对照组（MD = -1.48，95%CI：-1.97，-0.99，P < 0.000 01）;试验组足踝功能评分高于对照组（MD = 11.68，95%CI：6.97，16.39， P < 0.000 01）。 结论 针刀疗法对于跟痛症的治疗有较好的临床效果，能够明显缓解疼痛，改善患者生活质量。

[关键词] 针刀;跟痛症;有效率;视觉模拟评分;meta分析

[中图分类号] R246.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）09（c）-0163-05

Meta analysis on clinical effect of acupotomy therapy on calcaneodynia

RUAN Anmin1   CHEN Pu1   ZHOU Jun1   ZHANG Xiaozhe1   ZONG Chenzhong1   SHEN Jiahao1   WANG Qingfu2

1.Graduate School， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing   100029， China; 2.Department of Tendon Injury， the Third Affiliated Hospital of Beijing University of Chinese Medicine， Beijing   100029， China

[Abstract] Objective To systematically evaluate the clinical effect of acupotomy therapy on calcaneodynia and provide evidence-based evidence for acupotomy therapy on calcaneodynia. Methods China National Knowledge Infrastructure， VIP， Wanfang， PubMed and Cochrane Library databases were searched by computer， and the retrieval time was from the establishment of the library to December 5， 2019. A clinical randomized controlled trials of acupotomy therapy on calcaneodynia were searched according to inclusion and exclusion criteria. The quality of the literature was evaluated according to the Cochrane 5.3 systematic evaluation manual， and the outcome indicators were meta-analyzed with RevMan5.3 software. Results A total of 11 clinical randomized controlled trials were included， involving 1010 patients. Meta-analysis showed that the effective rate of experimental group was higher than that of control goup （RR = 1.21， 95%CI：1.10， 1.32， P < 0.0001）. Visual analogue scale scores in experimental group were lower than those in control group （MD = -1.48， 95%CI：-1.97， -0.99， P < 0.000 01）. The ankle function scores in experimental group were higher than those in control group （MD = 11.68， 95%CI：6.97， 16.39， P < 0.000 01）. Conclusion Acupotomy therapy has a good clinical effect on the treatment of calcaneodynia， which can significantly relieve pain and improve patients′ quality of life.

[Key words] Acupotomy; Calcaneodynia; Efficiency; Visual analogue scale; Meta analysis

跟痛症是临床常见的肌肉骨骼疾病，好发于中老年人群，该病病因十分复杂，同时容易伴发并发症，由于跟痛症患者活动受限，在原有病症的基础上加重了患者的精神压力，严重影响患者的生活质量[1-2]。研究发现[3-5]，约10%的成年人受到过跟痛症的困扰，不同人群的患病率在3%～15%之间。中医将该病归属于“痹症”范畴，认为该病的病机为肝肾亏虚，加之风寒湿邪外侵，或受外伤及慢性劳损导致局部气血失和、筋脉失养，临床表现以跟部疼痛，不能负重，影响走路为主。该病被认为与年龄、体重、慢性劳损关系密切，严重者常伴发跟腱炎、跟骨骨刺、跟骨骨折、跟骨下滑膜炎等[6]。目前治疗跟痛症的方法多种多样，如手术治疗、矫形器械、局部注射、非甾体抗炎药和物理疗法等。其中手术治疗创伤大，患者不易接受，而其他治疗方法多伴随一定副作用或有易反复的缺点[7]。近年来中医外治法中的针刀疗法在该病的治疗中取得了不错的临床效果，可代替手术及口服药物治疗且自身安全性高。临床上采用针刀治疗跟痛症的报道逐年增加，但其治疗跟痛症的具体疗效缺乏系统评价，本文采用循证医学方法对针刀治疗跟痛症的疗效进行meta分析，为临床针刀治疗跟痛症提供可靠依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索

计算机检索中国知网、万方、维普、PubMed、Cochrane Library数据库关于针刀治疗跟痛症的临床随机对照试验，检索时间为建库至2019年12月5日。中文关键词：针刀、跟痛症、足跟痛等;英文关键词：“acupotomy”“needle-knife”“calcaneodynia”“painful heel”;检索词采用主题词和自由词进行相应的逻辑搭配后检索全文，确保文献检索完全。

1.2 文献纳入标准

①所有研究均为临床随机对照试验，盲法与否不限，语种限定中文和英文。②研究对象为确诊的足跟痛患者，具有明确的诊断及疗效评价指标。患者的年龄、性别、病程等信息不限。③干预措施中试验组为小针刀疗法或小针刀联合其他疗法，对照组为不含小针刀疗法的其他综合或单一疗法。④结局指标包括总有效率、疼痛视觉模拟评分（VAS）及足踝功能评分（AOFAS）。

1.3 文献排除标准

①重复发表的文章及综述、个案报道、护理体会等;②结局指标不完整或报道数据前后混乱。

1.4文獻筛选及质量评价

两位研究人员阅读文题及摘要后按照纳入与排除标准对检索出的文献进行独立筛选。将符合条件的文章进一步阅读，确定最终纳入研究的文献，并进行交叉核对。如遇分歧则进行讨论解决，或交由第三位研究者裁定，并将提取的数据填入excel表中。采用Cochrane 5.3系统评价手册对纳入文献进行偏倚风险评估，评估内容包括：①分配随机与否;②分配隐藏;③对受试者和方案实施者是否实施盲法;④对评价者是否实施盲法;⑤结果数据完整性;⑥选择性报告结果;⑦其他偏倚。

1.5 统计学方法

选用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件进行统计分析。异质性以I2及P < 0.1为检验标准，如P > 0.1且I2 < 50%时，采取固定效应模型，反之则采用随机效应模型。计数资料采用相对危险度（RR）及95%CI进行分析，计量资料采用均数差（MD）及95%CI表示。文献发表偏倚用倒置漏斗图形式进行分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

本研究最终纳入11篇[8-18]文献，1010例患者，试验组519例，对照组491例。见图1、表1。

2.2 纳入文献诊断标准及疗效评价标准

2.2.1 纳入文献诊断标准  1篇[8]参照《实用骨科学》《临床骨伤科学》;1篇[9]参照《足踝外科学》《临床骨伤科学》;1篇[10]参照《中医病证诊断疗效标准》;1篇[11]参照美国物理治疗协会骨科分会推荐诊断标准;1篇[12]参照《中医骨伤科辨病专方手册》;1篇[13]参照《中医常见病证诊疗常规》;1篇[14]参照《运动损伤临床指南》;1篇[15]参照《疼痛学临床诊疗指南》;2篇[17-18]参照《中药新药临床研究指导原则》;其余自拟。

2.2.2 纳入文献疗效评价标准  6篇[8-9，11，15-17]采用《中医病症诊断疗效标准》;3篇[10，12，18]采用《中药新药临床研究指导原则》;1篇[13]采用《疼痛诊断治疗学》;其余自拟。

2.3 纳入文献的方法学质量评价

①随机：5篇[9，12-13，15，17]采用了随机数字表法，1篇[16]采用了系统随机方法，5篇[8，10-11，14，18]随机方法不详;②分配隐藏：所有文献均未提及;③盲法：仅有1篇[11]提及对患者干预使用盲法，其余文献均未提及盲法;④结局报告：所有文献均对预设结局进行了报道;⑤选择性报告：所有研究均报道了预先设置的研究内容。被纳入的文献方法学评价结果如表2、图2～3。

2.4 meta分析结果

2.4.1 两组治疗跟痛症总有效率比较  10篇[8-13，15-18]提及有效率，异质性检验P = 0.001，I2 = 68%，提示研究存在异质性，应用随机效应模型进行meta分析。结果显示，试验组有效率高于对照组（RR = 1.21，95%CI：1.10，1.32，P < 0.0001）。见图4。

2.4.2 两组治疗跟痛症VAS评分比较  7篇[8-9，11，13-15，17]提及VAS评分，异质性检验结果P < 0.000 01，I2 = 91%，提示研究存在异质性，应用随机效应模型进行meta分析。结果显示，试验组治疗后VAS评分低于对照组（MD = -1.48，95%CI：-1.97，-0.99，P < 0.000 01）。见图5。

2.4.3 两组治疗跟痛症AOFAS评分比较  2篇[8-9]提及AOFAS评分，异质性检验结果P = 0.008，I2 = 86%，提示研究存在异质性，应用随机效应模型进行meta分析。结果显示，试验组经治疗后AOFAS评分高于对照组（MD = 11.68，95%CI：6.97，16.39，P < 0.000 01）。见图6。

2.5 基于总有效率发表偏倚结果

结果显示，图形欠对称，提示可能存在发表偏倚，阴性结果的试验可能未发表。见图7。

3 讨论

跟痛症是指足跟部因各种原因引起的急慢性疼痛性疾病，该病病因复杂，好发于中老年人群，多见于体型肥胖者[19]。因足部承载着全身的重量，因此足部的组织结构十分致密，厚韧紧凑的皮肤与深层筋膜紧密相连，其中肌肉、肌腱、神经及血管丰富，急性运动损伤及长期慢性劳损都容易损伤足部结构，从而引发疼痛。目前研究认为跟痛症发病多与足部跖筋膜炎、跟骨骨赘、足跟脂肪垫炎、跟骨滑囊炎、神经卡压、根骨高压有关，其中跖筋膜炎被认为是跟痛症发病的主要原因[20]。祖国医学认为本病属于“痹症”范畴，因肝肾不足、年老体衰、筋肉失养故而不荣则痛，加之风寒湿外邪侵袭、外伤、劳损导致足部经络受阻，气滞血瘀故而不通则痛[21]。目前在跟痛症的治疗上没用统一的定论，其治疗方法较多，其中手术疗法创伤大，花费高，患者不易接受，而口服非甾体类消炎药及药物注射治疗易复发、负作用明显，且目前手术主要用于临床难治型跟痛症[22]。中医学在治疗跟痛症方面有其独特的优势，其中针刀疗法在治疗跟痛症时效果显著。针刀是在针灸学基础上发展而来，既有针灸的作用功效，同时具有刀橫拨纵切的作用。针刀通过对局部组织橫拨纵切，使局部粘连的组织得到松解，解除局部高压状态，缓解筋膜的等软组织紧张度，从而达到改善局部血液循环，缓解疼痛的作用;另外针刀松解后导致的局部微损伤能够加速血液运行，促进炎症物质的吸收[23]。临床报道显示[11，13，18]，针刀治疗跟痛症效果显著、不易复发，在临床上具有推广价值。

本研究主要从总有效率、VAS评分及AOFAS评分3个角度对针刀治疗跟痛症进行系统评价，结果显示，试验组总有效率、疼痛改善及足功能提升方面优于对照组。因此，建议治疗跟痛症时可优先考虑采用针刀疗法。同时本研究结果与刘福水等[24]报道的跟痛症是针刀疗法优势病种相一致，适合在临床中推广应用。但是本研究纳入的文献质量普遍不高，希望以后能夠开展更多的大样本、高质量的临床随机对照试验，为临床针刀治疗跟痛症提供更加可靠的依据。

[参考文献]

[1]  费爽明，吴世良，张开坤.针刀联合自拟跟痛方治疗跖腱膜炎临床观察[J].中医正骨，2013，25（5）：50-51.

[2]  Cotchett M，Munteanu SE，Landorf KB. Depression，Anxiety，and Stress in People With and Without Plantar Heel Pain [J]. Foot Ankle Int，2016，37（8）：816-821.

[3]  Schneider HP，Baca JM，Carpenter BB，et al. American College of Foot and Ankle Surgeons Clinical Consensus Statement：Diagnosis and Treatment of Adult Acquired Infracalcaneal Heel Pain [J]. J Foot Ankle Surg，2018，57（2）：370-381.

[4]  Thomas MJ，Whittle R，Menz HB，et al. Plantar heel pain in middle-aged and older adults：population prevalence，associations with health status and lifestyle factors，and frequency of healthcare use [J]. BMC Musculoskelet Disord，2019，20（1）：337.

[5]  Riel H，Lindstr？覬m CF，Rathleff MS，et al. Prevalence and incidence rate of lower-extremity tendinopathies in a Danish general practice：a registry-based study [J]. BMC Musculoskelet Disord，2019，20（1）：239.

[6]  王小芃，周建飞，杨学义，等.中药熏洗联合小针刀治疗老年跟痛症的近远期疗效观察[J].湖南中医药大学学报，2018，38（4）：447-450.

[7]  Sun MY，Jeon A，Seo CM，et al. The injection site in the tarsal tunnel to minimize neurovascular injury for heel pain：an anatomical study [J]. Surg Radiol Anat，2020，42（6）：681-684.

[8]  任树军，姜磊，梁彦林，等.冲击波配合针刀治疗跖腱膜炎型跟痛症临床疗效观察[J].辽宁中医药大学学报，2019， 21（10）：176-179.

[9]  赵登峰，陈兆军.闭合针刀术在治疗跖腱膜炎型跟痛症中的临床应用观察[J].基层医学论坛，2018，22（2）：194-196.

[10]  薛利忠.针刀配合中药治疗跟痛症50例临床分析[J].世界最新医学信息文摘，2018，18（63）：169-170.

[11]  陈平，邓万溪，王海洲，等.小针刀结合滚足法治疗跖筋膜炎性跟痛症25例[J].浙江中医杂志，2016，51（8）：605-606.

[12]  黄浩杰.小针刀联合局部注射治疗跟痛症的临床研究[D].济南：山东中医药大学，2015.

[13]  唐日强.小针刀结合中药内服治疗跟痛症80例[J].福建中医药，2015，46（6）：44-45.

[14]  罗曼.牵拉锻炼配合小针刀治疗跖筋膜炎的临床研究[D].广州：广州中医药大学，2014.

[15]  黄菁，乌英别兢，建军.针刀配合低浓度药物治疗跟痛症43例疗效观察[J].西部中医药，2012，25（10）：9-11.

[16]  贠明东，熊娜，郭明阳，等.小针刀松解术治疗跟痛症104例临床观察[J].中国中医药信息杂志，2010，17（7）：71-72.

[17]  宁兵.针刀配合激光照射治疗跟痛症临床观察[J].针灸临床杂志，2009，25（7）：19-20.

[18]  赵立军，丁建中.针刀配合神经阻滞术治疗足跟痛症经验[J].中华中医药杂志，2009，24（4）：428-429.

[19]  郝晓婷，秦媛媛，余曾芳，等.针灸治疗足跟痛的研究进展[J].湖南中医杂志，2018，34（2）：172-174.

[20]  Chatterton BD，Muller S，Roddy E. Epidemiology of posterior heel pain in the general population：cross-sectional findings from the clinical assessment study of the foot [J]. Arthritis Care Res（Hoboken），2015，67（7）：996-1003.

[21]  朱镜，陈华，彭雷，等.針刀治疗跟痛症35例疗效观察[J].上海医药，2016，37（6）：30-31.

[22]  李忠，姜厚森，刘俊华，等.顽固性跟痛症的手术治疗[J].中国矫形外科杂志，2018，26（10）：918-922.

[23]  朱汉章.针刀医学体系概论[J].中国工程科学，2006，8（7）：1-15.

[24]  刘福水，方婷，金德忠，等.针刀疗法疾病谱的研究[J].辽宁中医杂志，2018，45（7）：1484-1487.

（收稿日期：2020-03-20）